Kvantitativní průtokový poměr na výsledku štěpu radiální artérie po bypassu koronární artérie (ASRAB-QUARGO)

Úvod:

Radiální tepnu (RA) poprvé použil Carpentier pro bypass koronární tepny (CABG) v roce 1971 kvůli řadě potenciálních výhod, včetně snadného odběru, nízkého sklonu k infekci rány, většího průměru než jiné arteriální štěpy a silná, svalnatá stěna, která usnadňuje stavbu anastomózy. Dřívější zkušenosti však naznačovaly, že štěpy RA byly náchylné ke spasmům a funkční okluzi a od jejich použití se na mnoho let upustilo. V posledních desetiletích nástup lékové terapie k prevenci křečí štěpu a přijetí novějších odběrových technik oživily zájem o použití radiální tepny. Nedávno bylo provedeno několik randomizovaných studií, které prokázaly lepší průchodnost štěpu nad safénou (SV) a byl také pozorován přínos pro přežití. Vzhledem k její nezanedbatelné zranitelnosti vůči konkurenčnímu toku však současné americké a evropské pokyny pro koronární revaskularizaci omezily použití RA pouze u významně stenózovaných cév.

Frakční průtoková rezerva (FFR) je současným zlatým standardem pro měření fyziologického významu koronární stenózy a potenciálu pro kompetitivní průtok. Kvantitativní průtokový poměr (QFR) je nová, inteligentní, neinvazivní metoda, která umožňuje efektivní výpočet FFR z koronární angiografie v dobré shodě s FFR na bázi katétru. Perkutánní koronární intervence (PCI) řízená QFR byla použita a prokázala zlepšené klinické výsledky ve studii FAVOR III China (Comparison of Quantitative Flow Ratio-Guided and Angiography-Guided Percutaneous InterVention in pacientů s onemocněním koronárních tepen).

Studie dopadu předoperačního kvantitativního průtoku na výsledek štěpu radiální artérie po bypassu koronární artérie (ASRAB-QUARGO) má za cíl prozkoumat, zda je předoperační měření QFR spojeno s průchodností štěpu RA 6 měsíců po CABG, a prozkoumat nejlepší řez QFR -off hodnota pro navádění RA-CABG.

Metody:

Návrh studie – ASRAB-QUARGO je jednocentrová, prospektivní, dvojitě zaslepená, observační podstudie pilotní studie ASRAB (NCT04310995). Studie byla zaregistrována a schválena etickou komisí v naší instituci. Na základě povolení etické komise bylo upuštěno od informovaného souhlasu.

Výsledek – Primárním výsledkem je souvislost mezi předoperačním QFR cílové cévy a výsledkem štěpu RA 6 měsíců po CABG. Sekundárním výsledkem je souvislost mezi předoperačním QFR cílové cévy a výsledkem štěpu RA 7 dní po CABG.

Studijní postupy – Úplná kritéria způsobilosti pro pilotní zkoušku ASRAB jsou uvedena v části „způsobilost“. Po úspěšném podání primárně izolovaného CABG byli do této studie zařazeni pacienti z pilotní kohorty ASRAB s předoperačními snímky CAG dostupnými pro analýzu QFR. QFR analýza byla provedena ve všech cévách štěpovaných na základě předoperačních CAG snímků. Snímky byly odeslány do hlavní laboratoře (CardHemo, Med-X Research Institute, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, Čína) pro výpočet QFR. Analýza byla provedena zkušenými analytiky pomocí systému AngioPlus (Pulse Medical Imaging Technology, Shanghai, Čína), jak je popsáno [11-15]. Výsledky QFR byly zaznamenány základní laboratoří a zaslepeny vůči pacientovi a chirurgovi. Kromě zkoumaného antispastického léku z pilotní studie ASRAB byla sledována optimalizovaná medikamentózní léčba podle současných amerických a evropských doporučení, včetně poradenství při odvykání kouření a podávání protidestičkových látek, betablokátorů, lipidové medikace a angiotenzin konvertujícího enzymové inhibitory.

Pacienti podstoupili následnou koronární počítačovou tomografickou angiografii (CCTA) 6 měsíců po operaci. Angiografická hodnocení prováděli dva pozorovatelé (jeden radiolog a jeden kardiochirurg) zaslepení předoperačními hodnotami QFR. V případě nejednoznačnosti nebo neshody mezi pozorovateli se podle možností provádí další CAG pro další potvrzení. U sekvenčních štěpů bude každý segment mezi dvěma sousedními anastomózami (anastomóza štěpu na štěp není zahrnuta) definován jako nezávislý štěp a hodnocen nezávisle. Pro kompozitní štěpy (např. T nebo Y štěpy), pouze RA přímo anastomózované do cílové cévy byly považovány za RA štěpy. Angiografická průchodnost byla hodnocena podle klasifikace FitzGibbon: 4 stupeň A pro široce patentovaný, stupeň B pro průchodnost s omezeným průtokem, stupeň S pro strunový znak a stupeň O pro okluzi. Stupeň B, O a S byl považován za nemocný. MACE byl definován jako složený ze všech příčin úmrtí, nefatálního infarktu myokardu, nefatální cévní mozkové příhody a neplánované koronární revaskularizace.

Velikost vzorku – Historická data z našeho centra naznačují, že onemocnění štěpu (stupeň B, O & S) se vyskytuje přibližně u 20 % štěpů 6 měsíců po CABG. Odhadli jsme míru onemocnění štěpem RA na 10 %, pokud QFR ≤ nejlepší mezní hodnota (předpokládá se 0,50–0,55), a 30 %, pokud QFR > nejlepší mezní chlopeň (předpokládá se 0,5–0,55). Při síle 0,80 při hladině alfa 0,05 by bylo zapotřebí 118 štěpů RA k detekci statisticky významného rozdílu mezi skupinami. Za předpokladu 10% míry odpadnutí a průměru 1,2 anastomózy na pacienta byla velikost vzorku definována na 110 pacientů. Velikost kohorty pilotní studie ASRAB se 150 pacienty je proto považována za dostatečnou.

Analytický design a statistická analýza - Spojité proměnné byly hlášeny jako průměr, standardní odchylka, medián, interkvartil, minimum nebo maximum. U diskrétních kategoriálních dat byl statistický popis prezentován jako počet a procenta. Chybějící data byla považována za náhodně chybějící. Pokud není uvedeno jinak, chybějící údaje nebyly v této studii vyplněny.

S ohledem na možnou heterogenitu mezi populací vzorků a skutečnou populací pro aplikaci bylo pomocí bootstrappingu zkonstruováno 2000 vzorků pro převzorkování a jako konečná hranice QFR byla vzata střední hodnota QFR cut-off všech vzorků. Stanovení hraniční hodnoty QFR pro jeden vzorek přijalo metodu minimální p-hodnoty, přičemž se jako koncový index vzalo onemocnění štěpu RA, ITA nebo SV 6 měsíců po operaci.

Vzhledem k observační povaze této studie mohla mít skupina seskupená na základě hraniční hodnoty QFR nerovnováhu důležitých faktorů. Proto byly k nápravě potenciálních matoucích faktorů k vyhodnocení rozdílu ukazatelů výsledku mezi skupinami po seskupení na hranici QFR použity multivariační regresní model a metoda propensity skórování. Korelace mezi QFR a vizuálním odhadem byla analyzována Spearmanovým korelačním koeficientem pořadí. Prediktivní hodnota QFR a vizuální odhad pro onemocnění štěpu byly porovnány analýzou jejich příslušné ROC křivky a odpovídající AUC. Vezmeme-li QFR a vizuální odhad jako důležité predikční proměnné, byl zkonstruován multifaktorový predikční model. Přesnost predikce byla vyhodnocena a porovnána pomocí AUC. Predikční model byl prezentován jako nomogramy a byla sestrojena kalibrační křivka a křivka rozhodovací analýzy.