Razão de Fluxo Quantitativo no Resultado do Enxerto de Artéria Radial Após Revascularização do Miocárdio (ASRAB-QUARGO)

Introdução:

A artéria radial (AR) foi usada pela primeira vez por Carpentier para cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) em 1971 devido a uma série de vantagens potenciais, incluindo facilidade de colheita, baixa propensão para infecção da ferida, diâmetro maior do que outros enxertos arteriais e uma parede muscular espessa que facilita a construção de uma anastomose. No entanto, a experiência inicial sugeriu que os enxertos de AR eram propensos a espasmo e oclusão funcional, e seu uso foi abandonado por muitos anos. Nas últimas décadas, o advento da terapia medicamentosa para prevenir o espasmo do enxerto e a adoção de novas técnicas de colheita revitalizaram o interesse pelo uso da artéria radial. Recentemente, vários estudos randomizados foram conduzidos para comprovar a melhor permeabilidade do enxerto sobre a veia safena (VS) e o benefício de sobrevida também foi observado. No entanto, devido à sua vulnerabilidade irrepreensível ao fluxo competitivo, as recentes diretrizes americanas e européias para revascularização coronariana limitaram o uso de AR apenas em vasos significativamente estenosados.

A reserva de fluxo fracionário (FFR) é o padrão-ouro atual para medir a significância fisiológica da estenose coronária e o potencial de fluxo competitivo. A taxa de fluxo quantitativo (QFR) é um método novo, inteligente e não invasivo que permite o cálculo eficiente do FFR da angiografia coronária em boa concordância com o FFR baseado em cateter. A intervenção coronária percutânea (ICP) guiada por QFR foi usada e mostrou os melhores resultados clínicos no estudo FAVOR III China (Comparação de Intervenção Percutânea Guiada por Razão de Fluxo Quantitativo e Intervenção Percutânea Guiada por Angiografia em Pacientes com Doença Arterial Coronária).

O estudo Impact of Preoperative Quantitative Flow Ratio on Radial-Artery Graft Outcome after Coronary Artery Bypass Grafting (ASRAB-QUARGO) visa investigar se a medição pré-operatória de QFR está associada à permeabilidade do enxerto de AR 6 meses após CABG e explorar o melhor corte QFR -off valor para guiar RA-CABG.

Métodos:

Desenho do estudo - O ASRAB-QUARGO é um subestudo observacional, prospectivo, duplo-cego, unicêntrico do ensaio piloto ASRAB (NCT04310995). O estudo foi registrado e aprovado pelo comitê de ética de nossa instituição. O consentimento informado foi dispensado sob permissão do comitê de ética.

Resultado- O resultado primário é a associação entre o QFR pré-operatório do vaso alvo e o resultado do enxerto de AR 6 meses após CABG. O desfecho secundário é a associação entre o QFR pré-operatório do vaso-alvo e o resultado do enxerto de AR 7 dias após a CABG.

Procedimentos do estudo - Os critérios completos de elegibilidade para o teste piloto da ASRAB são fornecidos na seção "elegibilidade". Depois de receber CABG primária isolada com sucesso, os pacientes da coorte ASRAB-piloto com imagens CAG pré-operatórias disponíveis para análise QFR foram incluídos neste estudo. A análise QFR foi realizada em todos os vasos enxertados com base em imagens CAG pré-operatórias. As imagens foram enviadas para o laboratório central (CardHemo, Med-X Research Institute, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, China) para cálculo do QFR. A análise foi realizada por analistas experientes usando o sistema AngioPlus (Pulse Medical Imaging Technology, Xangai, China) conforme descrito [11-15]. Os resultados do QFR foram registrados pelo laboratório principal e cegos para o paciente e o cirurgião. Além do medicamento antiespástico experimental do estudo piloto da ASRAB, o tratamento médico otimizado foi buscado de acordo com as diretrizes americanas e européias atuais, incluindo aconselhamento para parar de fumar e administração de agentes antiplaquetários, betabloqueadores, medicamentos lipídicos e conversores de angiotensina inibidores enzimáticos.

Os pacientes foram submetidos a angiotomografia computadorizada coronariana de acompanhamento (CCTA) 6 meses após a cirurgia. As avaliações angiográficas foram realizadas por dois observadores (um radiologista e um cirurgião cardíaco) cegos para os valores de QFR pré-operatórios. No caso de ambigüidade ou desacordo entre os observadores, CAG adicional é realizado quanto possível para posterior confirmação. Para enxertos sequenciais, cada segmento entre duas anastomoses adjacentes (anastomose enxerto a enxerto não incluída) será definido como um enxerto independente e avaliado independentemente. Para enxertos compostos (ex. enxertos T ou Y), apenas ARs diretamente anastomosados ​​ao vaso alvo foram considerados como enxertos de AR. A patência angiográfica foi graduada de acordo com a classificação de FitzGibbon: Grau 4 A para amplamente patente, Grau B para patente com fluxo limitado, Grau S para string sign e Grau O para ocluso. Os graus B, O e S foram considerados doentes. MACE foi definido como um composto de morte por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal e revascularização coronária não planejada.

Tamanho da amostra - Dados históricos de nosso centro indicam que a doença do enxerto (Grau B, O & S) ocorre em cerca de 20% dos enxertos 6 meses após a CABG. Estimamos uma taxa de doença do enxerto de AR de 10% se QFR ≤ melhor valor de corte (0,50-0,55 assumido) e 30% se QFR > melhor válvula de corte (0,5-0,55 assumido). Com um poder de 0,80 em um nível alfa de 0,05, seriam necessários 118 enxertos de AR para detectar uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Assumindo uma taxa de abandono de 10% e uma média de 1,2 anastomose por paciente, o tamanho da amostra foi definido em 110 pacientes. Portanto, o tamanho da coorte do estudo piloto ASRAB de 150 pacientes é considerado adequado.

Desenho analítico e análise estatística - As variáveis ​​contínuas foram relatadas como média, desvio padrão, mediana, interquartil, mínimo ou máximo. Para dados categóricos discretos, a descrição estatística foi apresentada como contagem e porcentagem. Os dados ausentes foram tratados como ausentes aleatórios. Salvo indicação em contrário, os dados ausentes não foram preenchidos neste estudo.

Considerando a possível heterogeneidade entre a população amostral e a população real para aplicação, 2.000 amostras de reamostragem foram construídas por bootstrap, e o valor médio do corte QFR de todas as amostras foi tomado como corte final QFR. A determinação do valor de corte do QFR para uma única amostra adotou o método do valor-p mínimo, considerando AR, ATI ou doença do enxerto de VS aos 6 meses após a operação como índice de desfecho.

Considerando a natureza observacional deste estudo, a coorte agrupada com base no ponto de corte do QFR pode apresentar desequilíbrio de fatores importantes. Portanto, o modelo de regressão multivariada e o método de pontuação de propensão foram usados ​​para corrigir os possíveis fatores de confusão para avaliar a diferença de indicadores de resultado entre os grupos após o agrupamento de corte QFR. A correlação entre QFR e estimativa visual foi analisada pelo coeficiente de correlação de ordem de classificação de Spearman. O valor preditivo do QFR e a estimativa visual para doença do enxerto foram comparados por meio da análise de suas respectivas curvas ROC e AUC correspondentes. Tomando o QFR e a estimativa visual como importantes variáveis ​​de predição, um modelo de predição multifatorial foi construído. A precisão da predição foi avaliada e comparada pela AUC. O modelo de predição foi apresentado como nomogramas, e a curva de calibração e a curva de análise de decisão foram construídas.