Profylaxe infekce v místě chirurgického zákroku linezolidem nebo vankomycinem (LOVip)

Anesteziologické a chirurgické směrnice doporučují podávání chirurgické antibiotické profylaxe u pacientů podstupujících „čistou“ operaci. Předepsané antibiotikum by mělo být zaměřeno na bakterie, které se nejčastěji vyskytují u infekcí v místě chirurgického zákroku (SSI) a doba podávání by neměla přesáhnout 24 hodin, aby se minimalizovalo ekologické riziko vzniku bakteriální rezistence.

Infekce v místě chirurgického zákroku jsou zničující komplikace, ke kterým dochází po operaci. Mohou vést k prodloužené a zatěžující době hospitalizace, což má za následek zhoršené výsledky a dodatečné náklady.

Mnoho infekcí je spojeno s grampozitivními bakteriemi, zejména Staphylococcus aureus a Staphylococcus spp. s negativní koagulázou. Velké evropské kohorty uvedly, že méně než 10 % SSI bylo spojeno s gramnegativními bakteriemi, což odůvodňuje použití cefalosporinu, klindamycinu a vankomycinu 1. a 2. generace jako chirurgické antibiotické profylaxe.

Směrnice poskytují rámec pro podávání chirurgické antibiotické profylaxe, ale protokoly jsou diskutovány na místní úrovni po dohodě mezi chirurgy, anesteziology, specialisty na infekční onemocnění, mikrobiology a lékárníky. Jsou předmětem ekonomických analýz, včetně přímého srovnání různých možností. Jejich účinnost je pravidelně přehodnocována měřením četnosti SSI a mikroorganismů odpovědných za infekční komplikace po operaci.

Většina intervencí vyžadovala použití cefalosporinů první nebo druhé generace jako chirurgické antibiotické profylaxe. Pro pacienty s alergií na beta-laktamy jsou jako alternativy navrženy klindamycin a vankomycin. U pacientů s kolonizací S. aureus rezistentní na meticilin (MRSA) nebo u pacientů s rizikem rozvoje SSI spojeného s MRSA (nemocniční ekologie, předchozí antibiotická léčba) se doporučuje pouze vankomycin. Ve skutečnosti bylo zjištěno, že klindamycin je při snižování rizika SSI méně účinný než beta-laktamy nebo vankomycin; uváděné poměry šancí (OR) pro SSI ve srovnání s cefazolinem se pohybují od OR 1,38 (95% CI 1,11 až 1,71) do OR 3,45 (95% CI 1,84 až 6,47).

Vankomycin je velká molekula glykopeptidu, účinná proti široké škále grampozitivních bakterií. Farmakokinetika a farmakodynamika (PK/PD) vankomycinu je komplexní a zahrnuje multikompartmentové modely. Jeho tkáňové vstřebávání se liší podle stupně zánětu tkáně. Podává se výhradně intravenózní cestou. S touto molekulou se obtížně manipuluje: byly zveřejněny specifické mezinárodní směrnice pro její řízení. Při chirurgické antibiotické profylaxi doporučují francouzské směrnice jednorázovou infuzi vankomycinu nasycovací dávkou. Doporučuje se, aby nasycovací dávky vankomycinu byly podávány jako infuze s nízkou rychlostí ke zmírnění nežádoucích účinků souvisejících s infuzí, jako je syndrom červeného muže (rychlost 10-15 mg/min, což představuje ≥1 hodinu pro 1000 mg). Navzdory desetiletím používání jsou režimy dávkování vankomycinu stále diskutovány. Dávkování vankomycinu je obvykle založeno na skutečné tělesné hmotnosti pacienta, i když distribuční objem vankomycinu není úměrný hmotnosti. Protože by nasycovací dávka měla vést k rychlému dosažení terapeutických koncentrací, byly navrženy vysoké dávky (30 mg/kg) pro chirurgickou antibiotickou profylaxi s limitním prahem 2000 mg, aby se zabránilo předávkování a riziku akutního selhání ledvin. Tyto dávky rychle dosahují oblasti pod křivkou (AUC) nad cílovou minimální inhibiční koncentrací (MIC) (AUC/MIC), za předpokladu MIC ≤1 mg/l pro MRSA. Takto vysoké dávky vyžadují prodlouženou dobu infuze (nejméně dvě hodiny) a podávání by mělo být ukončeno 30 minut před operací. Toto doporučení může vést k suboptimálním dobám podávání, prodlevám při operaci a může také zabránit použití vankomycinu v ambulantní chirurgii. Americká kohorta uvedla, že vankomycin byl podáván v 64 % případů mimo národní a institucionální standardy a neúplné podávání vankomycinu bylo spojeno s vyšší mírou SSI. Navíc v celonárodně publikovaném vzorku v USA byla polovina pacientů užívajících vankomycin poddávkována, což bylo spojeno se zvýšeným rizikem SSI.

Linezolid je syntetické antibiotikum ze třídy oxazolidinonů. Vazbou na rRNA na ribozomálních podjednotkách 30S a 50S inhibuje bakteriální syntézu. Jde tedy o bakteriostatické antibiotikum schválené pro léčbu infekcí S. aureus citlivých na meticilin (MSSA) i MRSA. Pokrývá také široké spektrum grampozitivních bakterií. Jeho farmakokinetika umožňuje rychlou intravenózní infuzi s dosažením maximálních plazmatických koncentrací během 30 minut. Bylo také prokázáno, že linezolid během operace kyčle rychle proniká do kosti a měkkých tkání v místě chirurgického zákroku. Rozsáhlá metaanalýza Cochrane uvedla, že linezolid byl lepší než vankomycin u kožních infekcí, včetně infekcí MRSA, i když s nízkou kvalitou důkazů.

Proto jsme předpokládali, že linezolid může být použit místo vankomycinu u pacientů s alergií na beta-laktam a pacientů s rizikem SSI spojeného s MRSA ve všeobecné chirurgii.