Profilaxis de la infección del sitio quirúrgico con linezolida o vancomicina (LOVip)

Las pautas de anestesia y cirugía recomiendan la administración de una profilaxis antibiótica quirúrgica para los pacientes que se someten a una cirugía "limpia". El antibiótico prescrito debe estar dirigido a las bacterias que se encuentran con mayor frecuencia en las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) y la duración de la administración no debe exceder las 24 horas para minimizar el riesgo ecológico de aparición de resistencia bacteriana.

Las infecciones del sitio quirúrgico son complicaciones devastadoras que ocurren después de la cirugía. Pueden dar lugar a una duración prolongada y onerosa de la hospitalización, lo que genera resultados deficientes y costos adicionales.

Muchas infecciones están asociadas con bacterias Gram positivas, principalmente Staphylococcus aureus y Staphylococcus spp con coagulasa negativa. Grandes cohortes europeas informaron que menos del 10% de las ISQ se asociaron con bacterias Gram negativas, lo que justifica el uso de cefalosporinas de primera y segunda generación, clindamicina y vancomicina como profilaxis antibiótica quirúrgica.

Las pautas brindan un marco para la administración de profilaxis antibiótica quirúrgica, pero los protocolos se discuten a nivel local con un acuerdo entre cirujanos, anestesiólogos, especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos. Están sujetos a análisis económicos, incluidas comparaciones directas de diferentes opciones. Su eficacia se reevalúa regularmente midiendo las tasas de ISQ y los microorganismos responsables de las complicaciones infecciosas después de la cirugía.

La mayoría de las intervenciones requirieron el uso de cefalosporinas de primera o segunda generación como profilaxis antibiótica quirúrgica. Para pacientes con alergia a los betalactámicos se proponen como alternativas clindamicina y vancomicina. En los pacientes con colonización por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) o aquellos con riesgo de desarrollar SSI asociado a MRSA (ecología hospitalaria, tratamiento previo con antibióticos), solo se recomienda vancomicina. En realidad, se encontró que la clindamicina es menos efectiva que los betalactámicos o la vancomicina para reducir el riesgo de ISQ; los odds-ratios (OR) informados para las ISQ en comparación con la cefazolina varían de un OR de 1,38 (IC del 95%: 1,11 a 1,71) a un OR de 3,45 (IC del 95%: 1,84 a 6,47).

La vancomicina es una molécula glicopeptídica grande, eficaz contra una amplia variedad de bacterias Gram positivas. La farmacocinética y la farmacodinámica (PK/PD) de la vancomicina son complejas e involucran modelos multicompartimentales. Su absorción tisular varía según el nivel de inflamación tisular. Se administra exclusivamente por vía intravenosa. Se trata de una molécula difícil de manejar: se han publicado guías internacionales específicas para su manejo. En la profilaxis antibiótica quirúrgica, las guías francesas recomiendan una infusión de una sola dosis de carga de vancomicina. Se recomienda que las dosis de carga de vancomicina se administren como una infusión de baja velocidad para mitigar los eventos adversos relacionados con la infusión, como el síndrome del hombre rojo (velocidad de 10-15 mg/min que representa ≥1 hora para 1000 mg). A pesar de décadas de uso, los regímenes de dosificación de vancomicina aún se debaten. La dosificación de vancomicina se basa comúnmente en el peso corporal real del paciente, aunque el volumen de distribución de la vancomicina no es proporcional al peso. Por lo tanto, dado que la dosis de carga debe conducir a un rápido logro de las concentraciones terapéuticas, se han propuesto dosis altas (30 mg/kg) para la profilaxis antibiótica quirúrgica con un límite máximo de 2000 mg para evitar la sobredosis y el riesgo de insuficiencia renal aguda. Estas dosis alcanzan rápidamente el área bajo la curva (AUC) sobre los objetivos de concentración inhibitoria mínima (MIC) (AUC/MIC), asumiendo un MIC ≤1 mg/L para MRSA. Dosis tan altas requieren un tiempo de infusión prolongado (al menos dos horas) y la administración debe finalizar 30 minutos antes de la cirugía. Esta recomendación puede dar lugar a tiempos de administración subóptimos, retrasos en la cirugía y también puede impedir el uso de vancomicina en cirugía ambulatoria. Una cohorte de EE. UU. informó que la vancomicina se administró en el 64 % de los casos fuera de los estándares nacionales e institucionales y que la administración incompleta de vancomicina se ha asociado con tasas más altas de ISQ. Además, en una muestra nacional de EE. UU. publicada, la mitad de los pacientes que recibieron vancomicina recibieron una dosis insuficiente, lo que se asoció con un mayor riesgo de ISQ.

Linezolid es un antibiótico sintético de la clase de oxazolidinona. Al unirse al ARNr en las subunidades ribosómicas 30S y 50S, inhibe la síntesis bacteriana. Por lo tanto, es un antibiótico bacteriostático aprobado para el tratamiento de infecciones por S. aureus sensible a la meticilina (MSSA) y MRSA. También cubre un amplio espectro de bacterias Gram positivas. Su farmacocinética permite una infusión intravenosa rápida, con el logro de concentraciones plasmáticas máximas en 30 minutos. También se ha demostrado que linezolid penetra rápidamente en el hueso y el tejido blando del sitio quirúrgico durante la cirugía de cadera. Un metanálisis grande de Cochrane informó que la linezolida fue superior a la vancomicina en las infecciones de la piel, incluidas las infecciones por MRSA, aunque con evidencia de baja calidad.

Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que se puede usar linezolid en lugar de vancomicina para pacientes alérgicos a betalactámicos y pacientes con riesgo de SSI asociada a MRSA en cirugía general.