Linezolid eller Vancomycin Infeksjonsprofylakse på operasjonsstedet (LOVip)

Anestesi og kirurgiske retningslinjer anbefaler administrering av en kirurgisk antibiotikaprofylakse for pasienter som gjennomgår "ren" kirurgi. Det foreskrevne antibiotikumet bør målrettes mot bakteriene som oftest finnes ved kirurgiske infeksjoner (SSI), og varigheten av administreringen bør ikke overstige 24 timer for å minimere den økologiske risikoen for utvikling av bakteriell resistens.

Infeksjoner på operasjonsstedet er ødeleggende komplikasjoner som oppstår etter operasjonen. De kan føre til langvarig og tyngende varighet av sykehusinnleggelse, noe som resulterer i svekkede resultater og ekstra kostnader.

Mange infeksjoner er assosiert med grampositive bakterier, hovedsakelig Staphylococcus aureus og Staphylococcus spp med negativ koagulase. Store europeiske kohorter rapporterte at mindre enn 10 % av SSI-er var assosiert med gramnegative bakterier, noe som rettferdiggjorde bruken av 1. og 2. generasjons cefalosporin, clindamycin og vankomycin som kirurgisk antibiotikaprofylakse.

Retningslinjer gir et rammeverk for administrering av kirurgisk antibiotikaprofylakse, men protokoller diskuteres på lokalt nivå med avtale mellom kirurger, anestesileger, infeksjonsspesialister, mikrobiologer og farmasøyter. De er gjenstand for økonomiske analyser, inkludert head-to-head sammenligninger av ulike alternativer. Effektiviteten deres blir regelmessig revurdert ved å måle frekvensen av SSI og mikroorganismene som er ansvarlige for smittsomme komplikasjoner etter operasjonen.

Flertallet av intervensjonene krevde bruk av første eller andre generasjons cefalosporiner som kirurgisk antibiotikaprofylakse. For pasienter med allergi mot betalaktamer foreslås klindamycin og vankomycin som alternativer. Hos pasienter med meticillin-resistent S. aureus (MRSA) kolonisering eller hvis de som har risiko for å utvikle MRSA-assosiert SSI (sykehusøkologi, tidligere antibiotikabehandling), anbefales kun vankomycin. Faktisk ble klindamycin funnet å være mindre effektivt enn beta-laktamer eller vankomycin for å redusere risikoen for SSI; de rapporterte oddsratioene (OR) for SSI sammenlignet med cefazolin varierer fra en OR på 1,38 (95 % KI 1,11 til 1,71) til OR 3,45 (95 % KI 1,84 til 6,47).

Vancomycin er et stort glykopeptidmolekyl, effektivt mot en rekke grampositive bakterier. Farmakokinetikken og farmakodynamikken (PK/PD) til vankomycin er kompleks, og involverer multikompartmentelle modeller. Dens vevsabsorpsjon varierer i henhold til nivået av vevsbetennelse. Det administreres utelukkende intravenøst. Dette er et vanskelig molekyl å håndtere: spesifikke internasjonale retningslinjer for forvaltningen er publisert. Ved kirurgisk antibiotikaprofylakse anbefaler franske retningslinjer en enkelt infusjonsdose av vankomycin. Det anbefales at startdoser av vankomycin administreres som en lavhastighetsinfusjon for å dempe infusjonsrelaterte bivirkninger som red-man syndrom (hastighet på 10-15 mg/min, som representerer ≥1 time for 1000 mg). Til tross for flere tiår med bruk, diskuteres doseringsregimer for vankomycin fortsatt. Vankomycindosering er vanligvis basert på pasientens faktiske kroppsvekt, selv om distribusjonsvolumet av vankomycin ikke er proporsjonalt med vekten. Siden startdose bør føre til en rask oppnåelse av terapeutiske konsentrasjoner, er det derfor foreslått høye doser (30 mg/kg) for kirurgisk antibiotikaprofylakse med en grenseverdi på 2000 mg for å unngå overdosering og risiko for akutt nyresvikt. Disse dosene oppnår raskt arealet under kurven (AUC) over målene for minimal hemmende konsentrasjon (MIC) (AUC/MIC), forutsatt en MIC ≤1mg/L for MRSA. Slike høye doser krever forlenget infunderingstid (minst to timer) og administreringen bør avsluttes 30 minutter før operasjonen. Denne anbefalingen kan føre til suboptimale administreringstider, forsinkelser i kirurgi og kan også utelukke bruk av vankomycin i poliklinisk kirurgi. En amerikansk kohort rapporterte at vankomycin ble administrert i 64 % av tilfellene utenfor nasjonale og institusjonelle standarder, og ufullstendig administrering av vankomycin har vært assosiert med høyere forekomst av SSI. Videre, i en landsomfattende amerikansk prøve publisert, var halvparten av pasientene som fikk vancomycin underdosert, noe som var assosiert med økt risiko for SSI.

Linezolid er et syntetisk antibiotikum fra oksazolidinonklassen. Ved å binde seg til rRNA på de 30S og 50S ribosomale underenhetene, hemmer det bakteriesyntesen. Det er derfor et bakteriostatisk antibiotikum som er godkjent for behandling av både meticillin-følsomme S. aureus (MSSA) og MRSA-infeksjoner. Den dekker også et bredt spekter av grampositive bakterier. Dens farmakokinetikk tillater rask intravenøs infusjon, med oppnåelse av maksimal plasmakonsentrasjon innen 30 minutter. Linezolid har også vist seg å trenge raskt inn i bein og bløtvev på operasjonsstedet under hofteoperasjoner. En stor Cochrane-metaanalyse rapporterte at linezolid var overlegent vancomycin ved hudinfeksjoner, inkludert MRSA-infeksjoner, om enn med lav kvalitetsbevis.

Vi antok derfor at linezolid kan brukes i stedet for vankomycin for beta-laktam allergiske pasienter og pasienter med risiko for MRSA-assosiert SSI i generell kirurgi.