Линезолид или ванкомицин Профилактика инфекции области хирургического вмешательства (LOVip)

Руководства по анестезии и хирургии рекомендуют введение хирургической антибиотикопрофилактики пациентам, перенесшим «чистую» операцию. Назначаемый антибиотик должен быть нацелен на бактерии, наиболее часто встречающиеся при инфекциях области хирургического вмешательства (ИОХВ), а продолжительность введения не должна превышать 24 часов, чтобы свести к минимуму экологический риск возникновения бактериальной резистентности.

Инфекции области хирургического вмешательства являются разрушительными осложнениями, возникающими после операции. Они могут привести к длительной и обременительной продолжительности госпитализации, что приводит к ухудшению результатов и дополнительным расходам.

Многие инфекции связаны с грамположительными бактериями, в основном Staphylococcus aureus и Staphylococcus spp с отрицательной коагулазоотрицательной активностью. Крупные европейские когорты сообщили, что менее 10% ИОХВ были связаны с грамотрицательными бактериями, что оправдывает использование цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения, клиндамицина и ванкомицина в качестве хирургической антибиотикопрофилактики.

Руководства обеспечивают основу для проведения хирургической антибиотикопрофилактики, но протоколы обсуждаются на местном уровне по согласованию между хирургами, анестезиологами, инфекционистами, микробиологами и фармацевтами. Они подлежат экономическому анализу, включая непосредственное сравнение различных вариантов. Их эффективность регулярно переоценивается путем измерения показателей ИОХВ и микроорганизмов, ответственных за инфекционные осложнения после операции.

Большинство вмешательств требовало использования цефалоспоринов первого или второго поколения в качестве хирургической антибиотикопрофилактики. Для пациентов с аллергией на бета-лактамы в качестве альтернативы предлагаются клиндамицин и ванкомицин. У пациентов с колонизацией метициллин-резистентным S. aureus (MRSA) или у пациентов с риском развития MRSA-ассоциированной ИОХВ (больничная экология, предшествующее лечение антибиотиками) рекомендуется только ванкомицин. На самом деле было обнаружено, что клиндамицин менее эффективен, чем бета-лактамы или ванкомицин в снижении риска ИОХВ; зарегистрированные отношения шансов (ОШ) для ИОХВ по сравнению с цефазолином варьируются от ОШ 1,38 (95% ДИ от 1,11 до 1,71) до ОШ 3,45 (95% ДИ от 1,84 до 6,47).

Ванкомицин представляет собой большую молекулу гликопептида, эффективную против широкого спектра грамположительных бактерий. Фармакокинетика и фармакодинамика (ФК/ФД) ванкомицина сложны и включают многокомпонентные модели. Его абсорбция тканями варьируется в зависимости от уровня воспаления тканей. Вводится исключительно внутривенно. Это сложная молекула: опубликованы специальные международные рекомендации по ее управлению. При хирургической антибиотикопрофилактике французские руководства рекомендуют однократную инфузию нагрузочной дозы ванкомицина. Рекомендуется вводить нагрузочные дозы ванкомицина в виде инфузии с низкой скоростью, чтобы смягчить побочные эффекты, связанные с инфузией, такие как синдром Красного человека (скорость 10-15 мг/мин соответствует ≥1 часу для 1000 мг). Несмотря на десятилетия использования, режимы дозирования ванкомицина все еще обсуждаются. Дозировка ванкомицина обычно основывается на фактической массе тела пациента, хотя объем распределения ванкомицина не пропорционален массе тела. Поэтому, поскольку нагрузочная доза должна привести к быстрому достижению терапевтических концентраций, для хирургической антибиотикопрофилактики были предложены высокие дозы (30 мг/кг) с порогом ограничения 2000 мг, чтобы избежать передозировки и риска острой почечной недостаточности. Эти дозы быстро достигают площади под кривой (AUC) по сравнению с целевыми значениями минимальной ингибирующей концентрации (MIC) (AUC/MIC), при условии, что MIC ≤1 мг/л для MRSA. Такие высокие дозы требуют длительного времени инфузии (не менее двух часов), и введение должно быть прекращено за 30 минут до операции. Эта рекомендация может привести к неоптимальному времени введения, отсрочке операции, а также может препятствовать использованию ванкомицина в амбулаторной хирургии. Когорта из США сообщила, что ванкомицин назначался в 64% случаев вне национальных и институциональных стандартов, а неполное введение ванкомицина было связано с более высокими показателями ИОХВ. Кроме того, в общенациональной выборке, опубликованной в США, половина пациентов, получавших ванкомицин, получали недостаточные дозы, что было связано с повышенным риском ИОХВ.

Линезолид — синтетический антибиотик из класса оксазолидинонов. Связываясь с рРНК на 30S и 50S субъединицах рибосомы, он ингибирует бактериальный синтез. Таким образом, это бактериостатический антибиотик, одобренный для лечения как чувствительных к метициллину инфекций S. aureus (MSSA), так и MRSA. Он также охватывает широкий спектр грамположительных бактерий. Его фармакокинетика позволяет проводить быструю внутривенную инфузию с достижением максимальной концентрации в плазме в течение 30 минут. Также было показано, что линезолид быстро проникает в кость и мягкие ткани в области хирургического вмешательства во время операции на бедре. В крупном Кокрейновском метаанализе сообщалось, что линезолид превосходит ванкомицин при кожных инфекциях, включая инфекции MRSA, хотя и с доказательствами низкого качества.

Поэтому мы предположили, что линезолид можно использовать вместо ванкомицина у пациентов с аллергией на бета-лактамы и у пациентов с риском ИОХВ, связанной с MRSA, в общей хирургии.