Linezolid oder Vancomycin zur Prophylaxe von postoperativen Wundinfektionen (LOVip)

Anästhesie- und chirurgische Leitlinien empfehlen die Verabreichung einer chirurgischen Antibiotikaprophylaxe für Patienten, die sich einer "sauberen" Operation unterziehen. Das verschriebene Antibiotikum sollte auf die Bakterien abzielen, die am häufigsten bei postoperativen Wundinfektionen (SSIs) vorkommen, und die Verabreichungsdauer sollte 24 Stunden nicht überschreiten, um das ökologische Risiko der Entstehung bakterieller Resistenzen zu minimieren.

Wundinfektionen sind verheerende Komplikationen, die nach einer Operation auftreten. Sie können zu einer verlängerten und belastenden Dauer des Krankenhausaufenthalts führen, was zu verschlechterten Behandlungsergebnissen und zusätzlichen Kosten führt.

Viele Infektionen sind mit grampositiven Bakterien assoziiert, hauptsächlich Staphylococcus aureus und Staphylococcus spp. mit negativer Koagulase. Große europäische Kohorten berichteten, dass weniger als 10 % der SSIs mit gramnegativen Bakterien assoziiert waren, was die Verwendung von Cephalosporin, Clindamycin und Vancomycin der 1. und 2. Generation als chirurgische Antibiotika-Prophylaxe rechtfertigt.

Richtlinien bieten einen Rahmen für die Verabreichung einer chirurgischen Antibiotikaprophylaxe, Protokolle werden jedoch auf lokaler Ebene mit einer Vereinbarung zwischen Chirurgen, Anästhesisten, Spezialisten für Infektionskrankheiten, Mikrobiologen und Apothekern diskutiert. Sie werden wirtschaftlichen Analysen unterzogen, einschließlich Kopf-an-Kopf-Vergleichen verschiedener Optionen. Ihre Wirksamkeit wird regelmäßig neu bewertet, indem die Raten von SSIs und der für infektiöse Komplikationen nach der Operation verantwortlichen Mikroorganismen gemessen werden.

Die Mehrzahl der Eingriffe erforderte die Verwendung von Cephalosporinen der ersten oder zweiten Generation als chirurgische Antibiotikaprophylaxe. Für Patienten mit einer Allergie gegen Beta-Lactame werden Clindamycin und Vancomycin als Alternativen vorgeschlagen. Bei Patienten mit Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA)-Kolonisierung oder bei Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung einer MRSA-assoziierten SSI (Krankenhausökologie, vorherige Antibiotikabehandlung) wird nur Vancomycin empfohlen. Tatsächlich wurde festgestellt, dass Clindamycin weniger wirksam ist als Beta-Lactame oder Vancomycin bei der Verringerung des Risikos von SSI; Die berichteten Odds Ratios (OR) für SSIs im Vergleich zu Cefazolin reichen von einem OR von 1,38 (95 % KI 1,11 bis 1,71) bis OR 3,45 (95 % KI 1,84 bis 6,47).

Vancomycin ist ein großes Glykopeptidmolekül, das gegen eine Vielzahl von grampositiven Bakterien wirksam ist. Die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik (PK/PD) von Vancomycin ist komplex und umfasst Multikompartiment-Modelle. Seine Gewebeabsorption variiert je nach Grad der Gewebeentzündung. Es wird ausschließlich intravenös verabreicht. Dies ist ein schwierig zu handhabendes Molekül: Es wurden spezifische internationale Richtlinien für seine Handhabung veröffentlicht. Bei der chirurgischen Antibiotikaprophylaxe empfehlen die französischen Leitlinien eine einzelne Ladedosis-Infusion von Vancomycin. Es wird empfohlen, Aufsättigungsdosen von Vancomycin als langsame Infusion zu verabreichen, um infusionsbedingte Nebenwirkungen wie das Red-Man-Syndrom (Rate von 10-15 mg/min, was ≥ 1 Stunde für 1000 mg entspricht) zu mildern. Trotz jahrzehntelanger Anwendung werden Vancomycin-Dosierungsschemata immer noch diskutiert. Die Vancomycin-Dosierung basiert im Allgemeinen auf dem tatsächlichen Körpergewicht des Patienten, obwohl das Verteilungsvolumen von Vancomycin nicht proportional zum Körpergewicht ist. Da die Aufsättigungsdosis zu einem schnellen Erreichen therapeutischer Konzentrationen führen sollte, wurden daher hohe Dosen (30 mg/kg) für die chirurgische Antibiotikaprophylaxe mit einer Obergrenze von 2000 mg vorgeschlagen, um eine Überdosierung und das Risiko eines akuten Nierenversagens zu vermeiden. Diese Dosen erreichen schnell die Fläche unter der Kurve (AUC) über den Zielen für die minimale Hemmkonzentration (MIC) (AUC/MIC), unter der Annahme einer MIC ≤ 1 mg/l für MRSA. Solche hohen Dosen erfordern eine verlängerte Infusionszeit (mindestens zwei Stunden) und die Verabreichung sollte 30 Minuten vor der Operation beendet werden. Diese Empfehlung kann zu suboptimalen Verabreichungszeiten und Verzögerungen bei Operationen führen und kann auch die Verwendung von Vancomycin bei ambulanten Operationen ausschließen. Eine US-Kohorte berichtete, dass Vancomycin in 64 % der Fälle außerhalb der nationalen und institutionellen Standards verabreicht wurde und eine unvollständige Verabreichung von Vancomycin mit höheren Raten von SSI in Verbindung gebracht wurde. Darüber hinaus wurde in einer landesweit veröffentlichten US-Stichprobe die Hälfte der Patienten, die Vancomycin erhielten, unterdosiert, was mit einem erhöhten Risiko für SSI verbunden war.

Linezolid ist ein synthetisches Antibiotikum aus der Klasse der Oxazolidinone. Durch die Bindung an die rRNA auf den ribosomalen 30S- und 50S-Untereinheiten hemmt es die bakterielle Synthese. Es ist daher ein bakteriostatisches Antibiotikum, das für die Behandlung sowohl von Methicillin-empfindlichen S. aureus (MSSA)- als auch von MRSA-Infektionen zugelassen ist. Es deckt auch ein breites Spektrum grampositiver Bakterien ab. Seine Pharmakokinetik ermöglicht eine schnelle intravenöse Infusion, wobei maximale Plasmakonzentrationen innerhalb von 30 Minuten erreicht werden. Es wurde auch gezeigt, dass Linezolid während einer Hüftoperation schnell in Knochen und Weichgewebe der Operationsstelle eindringt. Eine große Cochrane-Metaanalyse berichtete, dass Linezolid Vancomycin bei Hautinfektionen, einschließlich MRSA-Infektionen, überlegen war, wenn auch mit niedriger Qualität der Evidenz.

Wir stellten daher die Hypothese auf, dass Linezolid anstelle von Vancomycin bei Patienten mit Beta-Lactam-Allergie und Patienten mit einem Risiko für MRSA-assoziierte SSI in der allgemeinen Chirurgie verwendet werden kann.