Profilaktyka zakażeń miejsca operowanego linezolidem lub wankomycyną (LOVip)

Wytyczne anestezjologiczne i chirurgiczne zalecają podawanie chirurgicznej profilaktyki antybiotykowej u pacjentów poddawanych „czystej” operacji. Przepisany antybiotyk powinien być skierowany przeciwko bakteriom najczęściej występującym w zakażeniach miejsca operowanego (ZMO), a czas podawania nie powinien przekraczać 24 godzin, aby zminimalizować ekologiczne ryzyko pojawienia się oporności bakterii.

Infekcje miejsca operowanego są wyniszczającymi powikłaniami występującymi po operacji. Mogą one prowadzić do wydłużenia i uciążliwości hospitalizacji, skutkując pogorszeniem wyników leczenia i dodatkowymi kosztami.

Wiele infekcji jest związanych z bakteriami Gram-dodatnimi, głównie Staphylococcus aureus i Staphylococcus spp z ujemną koagulazą. Duże kohorty europejskie zgłosiły, że mniej niż 10% ZMO było związanych z bakteriami Gram-ujemnymi, co uzasadnia stosowanie cefalosporyn pierwszej i drugiej generacji, klindamycyny i wankomycyny jako chirurgicznej profilaktyki antybiotykowej.

Wytyczne stanowią ramy dla podawania chirurgicznej profilaktyki antybiotykowej, ale protokoły są omawiane na szczeblu lokalnym w porozumieniu między chirurgami, anestezjologami, specjalistami chorób zakaźnych, mikrobiologami i farmaceutami. Poddawane są analizom ekonomicznym, w tym bezpośredniemu porównaniu różnych opcji. Ich skuteczność jest regularnie poddawana ponownej ocenie, mierząc częstość występowania ZMO i mikroorganizmów odpowiedzialnych za powikłania infekcyjne po operacjach.

Większość interwencji wymagała zastosowania cefalosporyn I lub II generacji jako chirurgicznej profilaktyki antybiotykowej. Dla pacjentów z alergią na beta-laktamy jako alternatywę proponuje się klindamycynę i wankomycynę. U pacjentów z kolonizacją S. aureus opornym na metycylinę (MRSA) lub zagrożonych rozwojem ZMO związanego z MRSA (ekologia szpitala, wcześniejsza antybiotykoterapia) zalecana jest wyłącznie wankomycyna. W rzeczywistości stwierdzono, że klindamycyna jest mniej skuteczna niż beta-laktamy lub wankomycyna w zmniejszaniu ryzyka ZMO; zgłoszone ilorazy szans (OR) dla ZMO w porównaniu z cefazoliną mieszczą się w zakresie od OR wynoszącego 1,38 (95% CI 1,11 do 1,71) do OR 3,45 (95% CI 1,84 do 6,47).

Wankomycyna jest dużą cząsteczką glikopeptydu, skuteczną przeciwko szerokiej gamie bakterii Gram-dodatnich. Farmakokinetyka i farmakodynamika (PK/PD) wankomycyny jest złożona i obejmuje modele wieloprzedziałowe. Jego wchłanianie przez tkanki różni się w zależności od stopnia zapalenia tkanki. Jest podawany wyłącznie drogą dożylną. Jest to cząsteczka trudna w obsłudze: opublikowano szczegółowe międzynarodowe wytyczne dotyczące jej zarządzania. W chirurgicznej profilaktyce antybiotykowej wytyczne francuskie zalecają pojedynczą infuzję nasycającą wankomycyny. Zaleca się podawanie dawek wysycających wankomycyny w postaci infuzji o małej szybkości w celu złagodzenia działań niepożądanych związanych z infuzją, takich jak zespół czerwonego człowieka (szybkość 10-15 mg/min, co odpowiada ≥1 godzinie dla 1000 mg). Pomimo dziesięcioleci stosowania schematy dawkowania wankomycyny są nadal przedmiotem dyskusji. Dawkowanie wankomycyny jest zwykle oparte na rzeczywistej masie ciała pacjenta, chociaż objętość dystrybucji wankomycyny nie jest proporcjonalna do masy ciała. Ponieważ dawka nasycająca powinna prowadzić do szybkiego osiągnięcia stężenia terapeutycznego, w chirurgicznej profilaktyce antybiotykowej zaproponowano wysokie dawki (30 mg/kg mc.) z progiem blokowania wynoszącym 2000 mg, aby uniknąć przedawkowania i ryzyka ostrej niewydolności nerek. Dawki te szybko osiągają pole pod krzywą (AUC) powyżej docelowego minimalnego stężenia hamującego (MIC) (AUC/MIC), przy założeniu, że MIC ≤1 mg/l dla MRSA. Tak duże dawki wymagają przedłużonego czasu infuzji (co najmniej 2 godziny), a podawanie należy zakończyć 30 minut przed zabiegiem. Zalecenie to może prowadzić do nieoptymalnych czasów podawania, opóźnień w operacjach, a także może wykluczać stosowanie wankomycyny w chirurgii ambulatoryjnej. Amerykańska kohorta zgłosiła, że ​​wankomycyna była podawana w 64% przypadków poza standardami krajowymi i instytucjonalnymi, a niepełne podanie wankomycyny wiązało się z wyższym odsetkiem ZMO. Co więcej, w opublikowanej ogólnokrajowej próbie w USA połowa pacjentów otrzymujących wankomycynę miała niedostateczne dawki, co wiązało się ze zwiększonym ryzykiem ZMO.

Linezolid jest syntetycznym antybiotykiem z grupy oksazolidynonów. Wiążąc się z rRNA na podjednostkach rybosomu 30S i 50S, hamuje syntezę bakteryjną. Jest zatem antybiotykiem bakteriostatycznym zatwierdzonym do leczenia zarówno infekcji S. aureus wrażliwych na metycylinę (MSSA), jak i MRSA. Obejmuje również szerokie spektrum bakterii Gram-dodatnich. Jego farmakokinetyka pozwala na szybką infuzję dożylną, z osiągnięciem maksymalnego stężenia w osoczu w ciągu 30 minut. Wykazano również, że linezolid szybko przenika do kości i tkanek miękkich miejsca operowanego podczas operacji stawu biodrowego. Duża metaanaliza Cochrane wykazała, że ​​linezolid był skuteczniejszy od wankomycyny w zakażeniach skóry, w tym zakażeniach MRSA, choć dane naukowe były niskiej jakości.

W związku z tym postawiliśmy hipotezę, że linezolid może być stosowany zamiast wankomycyny u pacjentów z alergią na beta-laktamy i pacjentów zagrożonych ZMO związanym z MRSA w chirurgii ogólnej.