Profilaxia de infecção de sítio cirúrgico com linezolida ou vancomicina (LOVip)

As diretrizes anestésicas e cirúrgicas recomendam a administração de profilaxia antibiótica cirúrgica para pacientes submetidos à cirurgia "limpa". O antibiótico prescrito deve ter como alvo as bactérias mais comumente encontradas em infecções de sítio cirúrgico (ISCs) e a duração da administração não deve exceder 24 horas para minimizar o risco ecológico de surgimento de resistência bacteriana.

As infecções de sítio cirúrgico são complicações devastadoras que ocorrem após a cirurgia. Eles podem levar a uma duração prolongada e onerosa da hospitalização, resultando em resultados prejudicados e custos adicionais.

Muitas infecções estão associadas a bactérias Gram positivas, principalmente Staphylococcus aureus e Staphylococcus spp com coagulase negativa. Grandes coortes europeias relataram que menos de 10% das ISCs estavam associadas a bactérias Gram negativas, justificando o uso de cefalosporinas de 1ª e 2ª geração, clindamicina e vancomicina como antibioticoprofilaxia cirúrgica.

As diretrizes fornecem uma estrutura para a administração de profilaxia antibiótica cirúrgica, mas os protocolos são discutidos em nível local com um acordo entre cirurgiões, anestesiologistas, especialistas em doenças infecciosas, microbiologistas e farmacêuticos. Eles estão sujeitos a análises econômicas, incluindo comparações diretas de diferentes opções. Sua eficácia é regularmente reavaliada pela medição das taxas de ISCs e dos microorganismos responsáveis ​​por complicações infecciosas após a cirurgia.

A maioria das intervenções exigiu o uso de cefalosporinas de primeira ou segunda geração como profilaxia antibiótica cirúrgica. Para pacientes com alergia a beta-lactâmicos, clindamicina e vancomicina são propostas como alternativas. Nos pacientes com colonização por S. aureus resistente à meticilina (MRSA) ou naqueles com risco de desenvolver ISC associada a MRSA (ecologia hospitalar, tratamento antibiótico anterior), apenas a vancomicina é recomendada. Na verdade, a clindamicina mostrou-se menos eficaz que os beta-lactâmicos ou a vancomicina na redução do risco de ISC; as razões de chance relatadas (OR) para SSIs em comparação com cefazolina variam de um OR de 1,38 (IC 95% 1,11 a 1,71) a OR 3,45 (IC 95% 1,84 a 6,47).

A vancomicina é uma grande molécula de glicopeptídeo, eficaz contra uma ampla variedade de bactérias Gram positivas. A farmacocinética e farmacodinâmica (PK/PD) da vancomicina é complexa, envolvendo modelos multicompartimentais. Sua absorção tecidual varia de acordo com o nível de inflamação tecidual. É administrado exclusivamente por via intravenosa. Trata-se de uma molécula difícil de manusear: foram publicadas diretrizes internacionais específicas para seu manejo. Na profilaxia antibiótica cirúrgica, as diretrizes francesas recomendam uma única dose de infusão de vancomicina. Recomenda-se que doses de ataque de vancomicina sejam administradas como uma infusão de baixa taxa para mitigar eventos adversos relacionados à infusão, como a síndrome do homem vermelho (taxa de 10-15 mg/min representando ≥1 hora para 1.000 mg). Apesar de décadas de uso, os regimes de dosagem de vancomicina ainda são debatidos. A dosagem de vancomicina é comumente baseada no peso corporal real do paciente, embora o volume de distribuição da vancomicina não seja proporcional ao peso. Portanto, como a dose de ataque deve levar a uma rápida obtenção das concentrações terapêuticas, altas doses (30 mg/kg) têm sido propostas para a profilaxia antibiótica cirúrgica com limite máximo de 2.000 mg para evitar superdosagem e risco de insuficiência renal aguda. Essas doses atingem rapidamente a área sob a curva (AUC) sobre os alvos de concentração inibitória mínima (CIM) (AUC/CIM), assumindo uma CIM ≤1mg/L para MRSA. Essas altas doses requerem tempo de infusão prolongado (pelo menos duas horas) e a administração deve ser encerrada 30 minutos antes da cirurgia. Essa recomendação pode levar a tempos de administração abaixo do ideal, atrasos na cirurgia e também pode impedir o uso de vancomicina em cirurgia ambulatorial. Uma coorte dos EUA relatou que a vancomicina foi administrada em 64% dos casos fora dos padrões nacionais e institucionais e a administração incompleta de vancomicina foi associada a taxas mais altas de ISC. Além disso, em uma amostra nacional publicada nos EUA, metade dos pacientes que receberam vancomicina receberam subdosagem, o que foi associado a um risco aumentado de ISC.

A linezolida é um antibiótico sintético da classe das oxazolidinonas. Ao se ligar ao rRNA nas subunidades ribossomais 30S e 50S, inibe a síntese bacteriana. É, portanto, um antibiótico bacteriostático aprovado para o tratamento de infecções por S. aureus suscetível à meticilina (MSSA) e MRSA. Abrange também um amplo espectro de bactérias Gram positivas. Sua farmacocinética permite rápida infusão intravenosa, com pico de concentração plasmática em 30 minutos. A linezolida também demonstrou penetrar rapidamente no osso e nos tecidos moles do local da cirurgia durante a cirurgia do quadril. Uma grande meta-análise da Cochrane relatou que a linezolida foi superior à vancomicina em infecções de pele, incluindo infecções por MRSA, embora com evidências de baixa qualidade.

Portanto, levantamos a hipótese de que linezolida pode ser usada em vez de vancomicina para pacientes alérgicos a beta-lactâmicos e pacientes com risco de ISC associada a MRSA em cirurgia geral.