Profilassi delle infezioni del sito chirurgico con linezolid o vancomicina (LOVip)

Le linee guida anestesiologiche e chirurgiche raccomandano la somministrazione di una profilassi antibiotica chirurgica per i pazienti sottoposti a chirurgia "pulita". L'antibiotico prescritto deve colpire i batteri più comunemente riscontrati nelle infezioni del sito chirurgico (SSI) e la durata della somministrazione non deve superare le 24 ore per ridurre al minimo il rischio ecologico di insorgenza di resistenza batterica.

Le infezioni del sito chirurgico sono complicanze devastanti che si verificano dopo l'intervento chirurgico. Possono portare a una durata prolungata e gravosa del ricovero ospedaliero, con conseguenti esiti compromessi e costi aggiuntivi.

Molte infezioni sono associate a batteri Gram-positivi, principalmente Staphylococcus aureus e Staphylococcus spp con coagulasi negativa. Ampie coorti europee hanno riferito che meno del 10% delle SSI era associato a batteri Gram negativi, giustificando l'uso di cefalosporine di prima e seconda generazione, clindamicina e vancomicina come profilassi antibiotica chirurgica.

Le linee guida forniscono un quadro per la somministrazione della profilassi antibiotica chirurgica, ma i protocolli sono discussi a livello locale con un accordo tra chirurghi, anestesisti, specialisti in malattie infettive, microbiologi e farmacisti. Sono soggetti ad analisi economiche, compresi confronti diretti tra diverse opzioni. La loro efficacia viene regolarmente rivalutata misurando i tassi di SSI e i microrganismi responsabili delle complicanze infettive dopo l'intervento chirurgico.

La maggior parte degli interventi ha richiesto l'uso di cefalosporine di prima o seconda generazione come profilassi antibiotica chirurgica. Per i pazienti con allergia ai beta-lattamici, la clindamicina e la vancomicina sono proposte come alternative. Nei pazienti con colonizzazione da S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) o se a rischio di sviluppare SSI associate a MRSA (ecologia ospedaliera, precedente trattamento antibiotico), si raccomanda solo la vancomicina. In realtà, la clindamicina è risultata meno efficace dei beta-lattamici o della vancomicina nel ridurre il rischio di SSI; gli odds ratio (OR) riportati per le SSI rispetto alla cefazolina vanno da un OR di 1,38 (IC 95% da 1,11 a 1,71) a un OR di 3,45 (IC 95% da 1,84 a 6,47).

La vancomicina è una grande molecola glicopeptidica, efficace contro un'ampia varietà di batteri Gram-positivi. La farmacocinetica e la farmacodinamica (PK/PD) della vancomicina sono complesse e coinvolgono modelli multicompartimentali. Il suo assorbimento tissutale varia a seconda del livello di infiammazione tissutale. Viene somministrato esclusivamente per via endovenosa. Si tratta di una molecola difficile da gestire: sono state pubblicate apposite linee guida internazionali per la sua gestione. Nella profilassi antibiotica chirurgica, le linee guida francesi raccomandano una singola infusione di dose di carico di vancomicina. Si raccomanda di somministrare dosi di carico di vancomicina come infusione a bassa velocità per mitigare gli eventi avversi correlati all'infusione come la sindrome dell'uomo rosso (velocità di 10-15 mg/min che rappresenta ≥1 ora per 1000 mg). Nonostante decenni di utilizzo, i regimi di dosaggio della vancomicina sono ancora dibattuti. Il dosaggio della vancomicina è comunemente basato sul peso corporeo effettivo del paziente, sebbene il volume di distribuzione della vancomicina non sia proporzionale al peso. Pertanto, poiché la dose di carico dovrebbe portare a un rapido raggiungimento delle concentrazioni terapeutiche, sono state proposte alte dosi (30 mg/kg) per la profilassi antibiotica chirurgica con una soglia massima di 2000 mg per evitare il sovradosaggio e il rischio di insufficienza renale acuta. Queste dosi raggiungono rapidamente l'area sotto la curva (AUC) rispetto ai target di concentrazione minima inibente (MIC) (AUC/MIC), presupponendo una MIC ≤1 mg/L per MRSA. Dosi così elevate richiedono un tempo di infusione prolungato (almeno due ore) e la somministrazione deve essere interrotta 30 minuti prima dell'intervento. Questa raccomandazione può portare a tempi di somministrazione non ottimali, ritardi nell'intervento chirurgico e può anche precludere l'uso della vancomicina in chirurgia ambulatoriale. Una coorte statunitense ha riferito che la vancomicina è stata somministrata nel 64% dei casi al di fuori degli standard nazionali e istituzionali e la somministrazione incompleta di vancomicina è stata associata a tassi più elevati di SSI. Inoltre, in un campione statunitense pubblicato a livello nazionale, la metà dei pazienti trattati con vancomicina era sottodosata, il che era associato a un aumentato rischio di SSI.

Il linezolid è un antibiotico sintetico della classe degli ossazolidinone. Legandosi all'rRNA sulle subunità ribosomiali 30S e 50S, inibisce la sintesi batterica. È quindi un antibiotico batteriostatico approvato per il trattamento delle infezioni da S. aureus (MSSA) e MRSA sensibili alla meticillina. Copre anche un ampio spettro di batteri Gram-positivi. La sua farmacocinetica consente una rapida infusione endovenosa, con il raggiungimento del picco di concentrazione plasmatica entro 30 minuti. È stato anche dimostrato che il linezolid penetra rapidamente nell'osso e nei tessuti molli del sito chirurgico durante la chirurgia dell'anca. Un'ampia meta-analisi Cochrane ha riportato che il linezolid era superiore alla vancomicina nelle infezioni della pelle, comprese le infezioni da MRSA, sebbene con prove di bassa qualità.

Abbiamo quindi ipotizzato che il linezolid possa essere utilizzato al posto della vancomicina nei pazienti allergici ai beta-lattamici e nei pazienti a rischio di SSI associate a MRSA in chirurgia generale.