Srovnání pooperační bolesti s technikou apikální průchodnosti nebo bez ní u asymptomatických nekrotických zubů

Čištění a tvarování je nedílnou součástí terapie kořenových kanálků, která zahrnuje mechanické instrumentace a výplach systému kořenových kanálků.1 Správnou přípravu a debridement pomocí mechanického nástroje je náročný na apikální část systému kořenového kanálku kvůli anatomické složitosti 2. Dentinální a dřeňový odpad může být zatlačen do apikální části během mechanické instrumentace systému kořenového kanálku, čímž se zablokuje přístup k apikální třetině, což může vést k procedurálním chybám, jako je ztráta pracovní délky, perforace, tvorba říms a přeprava.3, 4 Hromadění kukly a úlomků dentinu způsobujícímu ucpání apikální třetiny kořenového kanálku lze zabránit pouze tehdy, je-li udržována průchodnost apikálního foramenu pomocí techniky pilníku na apikální průchodnost 2, 4, 5.

Apikální průchodnost (AP) je technika, při které je apikální část kanálu udržována bez nečistot rekapitulací malým pilníkem přes apikální předák 4, 6, čímž se zabrání výskytu procesních nehod, dodrží se požadovaná pracovní délka, zlepší se hmatový vjem. a usnadnění irigace apikální třetiny kanálku 3-5, 7. V případě infikované nebo nekrotické dřeně také pomáhá odstraňovat bakteriální biofilmy kolem apikálního foramen 2, 4. Jeho důležitost se také odrazila ve studii provedené Arias et al byla menší pooperační bolest, když byla AP udržována v nevitální dřeni 5. Soubor průchodnosti také vedl k menšímu množství bublin plynu v kořenovém kanálku během čištění a tvarování, což by mohlo mít za následek menší kontakt irigačních roztoků se stěnami kořenového kanálku 7, 8 .

Pro udržení apikální průchodnosti je malý flexibilní K-file (obvykle velikost #10) nastaven o 1 mm delší, než je konečná pracovní délka, je záměrně a pasivně posouván skrz apikální zúžení, aniž by došlo k jeho vázání a rozšiřování po každém nástroji před irigací.3- 5, 9, 10 Jedním z problémů spojených s udržením apikální průchodnosti je možné vytlačení infikovaných nečistot přes apikální foramen, což způsobí akutní apikální zánětlivou reakci, která může vést k pooperační bolesti2, 5, 9. Kromě toho může vést k poškození a transportu apikální otvor 11. Žádné takové komplikace jako pooperační bolest nebo poškození a transport apikálního foramenu však nevedly 12,13.

Několik studií hodnotilo vliv zachování apikální průchodnosti na pooperační bolest. Když byla zachována průchodnost zubů s nevitální dřeňou, Arias et al5 uváděli významně menší pooperační bolest; autor však nepopsal periapikální stav zubů. Zatímco v jiné RCT neodhalil žádný významný rozdíl v pooperační bolesti zubů s nekrotickou dřeňou a apikální parodontitidou; nicméně Arora et al13 provedli studii na 68 účastnících. Kromě toho byla příprava kanálů prováděna buď ručními pilníky 5 nebo kontinuálním rotačním systémem 13. Ve studii Yaylaliho at al3, který také hlásil významně menší pooperační bolest během prvních 5 dnů při zachování průchodnosti; autor však použil reciproční systém pro přípravu kanálků a stupnici VAS pro intenzitu bolesti. Kromě toho nebyly zuby před operací asymptomatické. Zatímco v jiné RCT od Shubham at al18 zaznamenali významně vyšší bolest při zachování apikální průchodnosti.

S ohledem na omezení a protichůdné výsledky v předchozích studiích. Tato studie tedy předpokládá, že pokud jde o pooperační bolest, není žádný rozdíl mezi zachováním apikální průchodnosti nebo ne. Tato RCT byla navržena tak, aby zhodnotila účinek zachování apikální průchodnosti na pooperační bolest zubů s předoperačně asymptomatickou nekrotickou dřeňou a apikální parodontitidou. Primárním výstupním měřítkem této studie bude stanovení incidence a závažnosti pooperační bolesti ve skupinách s apikální průchodností i bez průchodnosti; a sekundárním výstupním měřítkem bude posouzení pooperačního použití analgetik v obou skupinách.

Tato studie bude provedena po schválení Institutions of Prime Foundation, prospektivní randomizovaná klinická studie bude naplánována na oddělení operační stomatologie a endodoncie od 1. ledna 2021 do 30. června 2021 Tato jednocentrová, dvojitě zaslepená prospektivní RCT studie bude provedena v Peshawar Dental College and Hospital. Kritériem pro zařazení budou zralé mandibulární a maxilární moláry a premoláry s diagnostikovanou asymptomatickou nekrotickou pulpou a apikální parodontitidou mezi pacienty ve věku 18-65 let, muži a ženy. Zatímco těhotné pacientky, komplikace během léčby (kalcifikované kanály, neschopnost dosáhnout apikální průchodnosti v jakémkoli kanálu ), jedinci s dříve používanými zuby a ti, kteří mají pozitivní anamnézu užívání analgetik během posledních 3 dnů, budou ze studie vyloučeni. Stav dřeně každého zubu diagnostikovaného jako asymptomatická nekrotická dřeň po klinickém vyšetření, tj. negativní odpověď na testy studené a elektrické dřeně bude později potvrzeno nepřítomností krvácení při přípravě endodontického přístupu.

Výpočet velikosti vzorku ukázal, že minimálně 30 pacientů v každé skupině by stačilo k detekci klinicky významných rozdílů v úrovni bolesti, s alfa udržovanou na 0,05, sílou na 90 % a velikostí účinku 0,8.

Po potvrzení způsobilosti budou pacienti důkladně informováni o designu studie a klinickém postupu, stejně jako o souvisejících rizicích. Zajistí také, že nezbytná léčba bude provedena bez ohledu na to, zda se rozhodli zúčastnit se studie nebo ne. Jakmile pacient souhlasil s účastí ve studii, bude získán písemný a ústní informovaný souhlas a pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin, tj. apikální průchodnosti (AP) a neapikální průchodnosti (NAP) ve stejné míře. poměr rozdělení (1:1) pomocí obálek, které obsahovaly postupně přiřazené skryté kódy přiřazení způsobilým pacientům. Před přístupem do systému kořenových kanálků budou jak pacienti, tak operátor zaslepeni, aby léčebný úkol nepoznal.

Veškeré zákroky na kořenových kanálcích bude u všech pacientů provádět jeden operátor. Po proceduře kořenového kanálku bude hodnocení pooperační bolesti provedeno pomocí tabulky bodování bolesti, tj. pacienti budou požádáni, aby označili intenzitu bolesti na stupnici 0-10 a poté budou podle toho zařazeni jako žádná bolest (0), mírné (1-3), středně těžké (4-6) a těžké (7-10), během 7 dnů po operaci. Pacientům bude důkladně vysvětlena stupnice bolesti a bude jim poskytnut návod, jak ji používat. Úroveň bolesti bude definována následovně:

• mírná bolest: jakékoli nepohodlí jakéhokoli trvání, které nevyžaduje použití analgetik.
• středně silná bolest: bolest, která vyžaduje analgetika a je zmírněna až po užití analgetik.
• intenzivní bolest: jakákoli úroveň bolesti, která se nezmírní ani po užití doporučených analgetik.

Doporučeným lékem proti bolesti bude ibuprofen (400 mg každých 6–8 hodin). Pacientům bude podána lokální anestezie (2% lidokain s 1:100 000 adrenalinu) za použití konvenčního bloku dolního alveolárního nervu. U všech pacientů budou dodrženy následující standardní kroky léčebného postupu. Ošetřovaný zub bude izolován kofferdamem. Odstranění zubního kazu a příprava přístupu bude vždy prováděna pomocí sterilních diamantových fréz s vysokorychlostním a vzduchovým vodním chladicím sprejem. Kořenové kanálky budou rozšířeny pomocí nízkorychlostních fréz Gates-Glidden (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko). Pracovní délka bude zjišťována dvakrát během postupu pomocí elektronického apexlokátoru (Root ZX II;J. Morita USA, Inc) se soubory #10 a 15k. Pilník bude jemně zasouván do kanálku, dokud se na displeji apexlokátoru nezobrazí „APEX“. Soubor bude mírně stažen, dokud se na displeji nezobrazí blikající bod mezi 'APEX' a 1. Budou pořízeny paralelní a šikmé digitální rentgenové snímky pro potvrzení pracovní délky a pro ověření, že hrot pilníku bude v rozmezí 0,5-1,5 mm od radiografického vrcholu. Pryžová zarážka na pilníku bude nastavena na referenční bod a délka byla měřeno jako pracovní délka (WL). Kanály budou tvarovány rotačními nástroji ProTaper Universal pomocí dokončovacích pilníků F1, F2, F3 nebo F4 podle pokynů výrobce. Po tvarování pomocí dokončovacího pilníku F1 bude apikální preparace posouzena pomocí pilníku #20 K. Příprava bude považována za vhodnou, pokud bude soubor přiléhat na délku. Pokud se pilník uvolní na délku, preparace se dále zvětší pomocí dokončovacího pilníku F2 a dokonce i s nástroji F3 nebo F4, pokud to bude považováno za nutné, po změření každého dokončovacího pilníku odpovídajícím ručním pilníkem, dokud nebude dosaženo přiléhavého uložení v pracovní délce.

Ve skupině průchodnosti (AP), souboru průchodnosti, bude soubor #10 K-soubor předán 1 mm za WL mezi každým dalším použitým nástrojem, zatímco ve skupině bez průchodnosti (NAP) bude přenesen až do WL pro rekapitulaci. Ve skupině AP pro potvrzení průchodnosti bude po dokončení preparace pořízen poslední digitální rentgenový snímek s #10 K-fileem umístěným 1 mm za WL. Během procedury bude prováděna irigace 5 ml 3% chlornanu sodného po každém nástroji pomocí 30-G endodontické jehly (Max-i-Probe, Dentsply Maillefer). Po dokončení přípravy budou kanálky propláchnuty 5 ml 17 % EDTA po dobu 1 minuty a následně 5 ml 3% chlornanu sodného jako poslední oplach. Kanály budou vysušeny sterilními savými papírovými hroty a kanálky budou naplněny pastou z hydroxidu vápenatého vyrobenou smícháním prášku hydroxidu vápenatého (Roth International Ltd, Chicago, IL, USA) s destilovanou vodou. Zub bude poté dočasně obnoven pomocí Cavit W (3 M ESPE, St. Paul, MN, USA).

Pacienti budou informováni o možnosti pociťovat bolest ve dnech po léčbě a dostali instrukce, aby zaznamenali svou bolest 24 hodin, 2, 3, 4, 5, 6 a 7 dnů po léčbě, a budou požádáni, aby předložili údaje na další schůzce , naplánováno po 1 týdnu. V případě bolesti jim bude doporučeno použití analgetik (ibuprofen 400 mg každých 6-8 hodin). Budou také instruováni, aby zaznamenali podrobnosti o užívaném analgetiku do formuláře hodnocení bolesti, pokud jde o počet požadovaných dávek, načasování dávky a zda poskytla adekvátní úlevu od bolesti nebo ne (ano/ne).

Budou porovnány výsledky skupin AP a NAP ve vztahu k incidenci (ano/ne), stupni (mírná, střední, těžká) a délce (dny) pooperační bolesti s ohledem na faktory: skupina zubů (stoličky, premoláry) , nebo pozice (horní, dolní). Budou také porovnány základní charakteristiky. SPSS 22 (SPSS Inc, Chicago, IL) bude použit pro všechny statistické analýzy. K analýze nezávislých vzorků bude použit Studentův t-test. K posouzení rozdílů mezi kategorickými proměnnými bude použit chí-kvadrát test. Srovnání budou považována za statisticky významná při P < 0,05.