Confronto del dolore postoperatorio con o senza tecnica di pervietà apicale nei denti necrotici asintomatici

La pulizia e la sagomatura sono parte integrante della terapia canalare che comporta la strumentazione meccanica e l'irrigazione del sistema canalare.1 La porzione apicale del sistema canalare è difficile da preparare e sbrigliare adeguatamente con strumentazione meccanica a causa della complessità anatomica 2. Detriti dentinali e pulpari può essere spinto verso la porzione apicale durante la strumentazione meccanica del sistema canalare, bloccando l'accesso al terzo apicale che può portare a errori procedurali come perdita di lunghezza di lavoro, perforazioni, formazione di sporgenze e trasporto.3, 4 L'accumulo di detriti pupali e dentinali che causano il blocco nel terzo apicale del canale radicolare può essere prevenuto solo quando la pervietà del forame apicale viene mantenuta attraverso la tecnica del file di pervietà apicale 2, 4, 5.

La pervietà apicale (AP) è una tecnica in cui la porzione apicale del canale viene mantenuta libera da detriti mediante ricapitolazione con una piccola lima attraverso il caposquadra apicale 4, 6 prevenendo così l'incidenza di incidenti procedurali, mantenendo le lunghezze di lavoro richieste, migliorando la sensazione tattile e facilitando l'irrigazione del terzo apicale del canale 3-5, 7. In caso di polpa infetta o necrotica, aiuta anche a rimuovere i biofilm batterici attorno al forame apicale 2, 4. La sua importanza è stata dimostrata anche dallo studio condotto da Arias et al. al c'era meno dolore postoperatorio quando l'AP veniva mantenuto nella polpa non vitale 5. Il file di pervietà si traduce anche in meno bolle di gas presentate nel canale radicolare durante le procedure di pulizia e sagomatura che potrebbero comportare un minor contatto delle soluzioni di irrigazione con le pareti del canale radicolare 7, 8 .

Per mantenere la pervietà apicale, una piccola lima K flessibile (di solito una misura #10) viene posizionata a 1 mm in più rispetto alla lunghezza di lavoro finale e viene spostata intenzionalmente e passivamente attraverso la costrizione apicale senza legarla e allargarla dopo ogni strumento prima dell'irrigazione.3- 5, 9, 10 Uno dei problemi associati al mantenimento della pervietà apicale è il possibile spostamento di detriti infetti attraverso il forame apicale causando una risposta infiammatoria apicale acuta che può portare a dolore postoperatorio2, 5, 9. Inoltre, può provocare danni e trasporto del forame apicale11. Tuttavia, non è risultata alcuna complicazione come il dolore postoperatorio o il danno e il trasporto del forame apicale 12,13.

Diversi studi hanno valutato l'effetto del mantenimento della pervietà apicale sul dolore postoperatorio. Quando la pervietà è stata mantenuta nei denti con polpa non vitale, Arias et al.5 hanno riportato un dolore postoperatorio significativamente inferiore; tuttavia, l'autore non ha descritto lo stato periapicale dei denti. Mentre in un altro RCT non ha rivelato alcuna differenza significativa nel dolore postoperatorio nei denti con polpa necrotica e parodontite apicale; tuttavia, Arora et al13 hanno condotto lo studio su 68 partecipanti. Inoltre, la preparazione dei canali è stata eseguita con lime manuali 5 o con sistema rotativo continuo 13. In uno studio di Yaylali presso al3, che ha anche riportato un dolore postoperatorio significativamente inferiore per i primi 5 giorni mantenendo la pervietà; tuttavia, l'autore ha utilizzato il sistema alternativo per la preparazione del canale e la scala VAS per la gravità del dolore. Inoltre, i denti non erano asintomatici prima dell'intervento. Mentre in un altro RCT di Shubham at al18 riportato un dolore significativamente più elevato pur mantenendo la pervietà apicale.

Considerando i limiti e i risultati contrastanti negli studi precedenti. Pertanto, questo studio ipotizza che non vi sia alcuna differenza in termini di dolore post-operatorio tra il mantenimento o meno della pervietà apicale. Questo RCT è stato progettato per valutare l'effetto del mantenimento della pervietà apicale sul dolore postoperatorio nei denti con polpa necrotica asintomatica preoperatoria e parodontite apicale. La misura dell'esito primario di questo studio sarà determinare l'incidenza e la gravità del dolore post-operatorio sia nei gruppi di pervietà apicale che in quelli di non pervietà; e la misura dell'esito secondario sarà valutare l'uso post-operatorio di analgesici in entrambi i gruppi.

Questo studio sarà condotto dopo l'approvazione da parte delle Istituzioni della Prime Foundation, uno studio clinico prospettico randomizzato sarà pianificato presso il Dipartimento di Odontoiatria Operativa ed Endodonzia dal 1° gennaio 2021 al 30 giugno 2021 Questo studio RCT prospettico in doppio cieco a centro singolo sarà condotto al Peshawar Dental College and Hospital. I criteri di inclusione saranno molari e premolari mandibolari e mascellari maturi con diagnosi di polpa necrotica asintomatica e parodontite apicale, tra pazienti di sesso maschile e femminile di età compresa tra 18 e 65 anni. ), gli individui con denti precedentemente accessibili e quelli con una storia positiva di uso di analgesici negli ultimi 3 giorni saranno esclusi dallo studio. Lo stato pulpare di ciascun dente diagnosticato come polpa necrotica asintomatica dopo l'esame clinico, ovvero risposta negativa ai test pulpari freddi ed elettrici sarà confermato successivamente dall'assenza di sanguinamento durante la preparazione dell'accesso endodontico.

Il calcolo della dimensione del campione ha indicato che un minimo di 30 pazienti in ciascun gruppo sarebbe stato sufficiente per rilevare differenze clinicamente significative nel livello di dolore, con alfa mantenuto a 0,05, potenza al 90% e dimensione dell'effetto di 0,8.

Dopo aver confermato l'idoneità, i pazienti saranno informati in modo approfondito sul disegno dello studio e sulla procedura clinica, nonché sui rischi associati. Garantiranno inoltre che il trattamento necessario sarà eseguito indipendentemente dal fatto che abbiano scelto o meno di partecipare allo studio. Una volta che il paziente ha accettato di partecipare allo studio, verrà ottenuto il consenso informato scritto e verbale e ai pazienti verrà assegnato in modo casuale uno dei due gruppi, ovvero pervietà apicale (AP) e pervietà non apicale (NAP) in un uguale rapporto di allocazione proporzionale (1:1) utilizzando buste che contenevano codici di assegnazione nascosti assegnati in sequenza ai pazienti idonei. Prima dell'accesso al sistema canalare, sia i pazienti che l'operatore saranno all'oscuro dell'assegnazione del trattamento.

Le intere procedure canalari saranno eseguite da un singolo operatore in tutti i pazienti. Dopo la procedura del canale radicolare, la valutazione del dolore post-operatorio verrà effettuata attraverso il grafico del punteggio del dolore, ovvero ai pazienti verrà chiesto di contrassegnare l'intensità del dolore su una scala da 0 a 10 e quindi verranno classificati di conseguenza come nessun dolore (0), lieve (1-3), moderato (4-6) e grave (7-10), durante i 7 giorni di durata post-operatoria. La scala del dolore verrà spiegata in modo approfondito ai pazienti e verranno fornite istruzioni su come utilizzarla. Il livello di dolore sarà definito come segue:

• dolore lieve: qualsiasi disagio di qualsiasi durata che non richieda l'uso di analgesici.
• dolore moderato: dolore che richiede analgesici e viene alleviato solo dopo l'assunzione di analgesici.
• dolore intenso: qualsiasi livello di dolore che non viene alleviato anche dopo l'assunzione degli analgesici raccomandati.

Il farmaco raccomandato per il dolore sarà l'ibuprofene (400 mg ogni 6-8 ore). Ai pazienti verrà somministrata l'anestesia locale (lidocaina al 2% con epinefrina 1: 100.000) utilizzando un blocco del nervo alveolare inferiore convenzionale. Per tutti i pazienti verranno seguite le seguenti fasi della procedura di trattamento standard. Il dente da trattare verrà isolato mediante diga di gomma. La rimozione della carie e la preparazione dell'accesso saranno eseguite utilizzando sempre frese diamantate sterili con getto ad alta velocità e aria e acqua refrigerante. I canali radicolari saranno svasati utilizzando frese Gates-Glidden a bassa velocità (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera). La lunghezza di lavoro sarà determinata due volte durante la procedura utilizzando il localizzatore apicale elettronico (Radice ZX II; J. Morita USA, Inc) con file n. 10 e 15 k. La lima avanzerà delicatamente nel canale finché il display sul localizzatore apicale non indicherà 'APEX'. Il file verrà ritirato leggermente finché il display non indicherà un punto lampeggiante tra 'APEX' e 1. Verranno eseguite radiografie digitali parallele e angolate per confermare la lunghezza di lavoro e per verificare che la punta della lima si trovi entro 0,5-1,5 mm dall'apice radiografico. Il fermo in gomma sulla lima sarà regolato sul punto di riferimento e la lunghezza sarà misurata come lunghezza di lavoro (WL). I canali saranno sagomati con strumenti rotanti ProTaper Universal utilizzando le lime di finitura F1, F2, F3 o F4 seguendo le istruzioni del produttore. Dopo la sagomatura con la lima di rifinitura F1, la preparazione apicale verrà valutata con una lima K n. 20. La preparazione sarà ritenuta idonea, se il fascicolo si appoggerà a lungo. Se la lima si allenta a lungo, la preparazione verrà ulteriormente allargata con la lima di rifinitura F2, e anche con gli strumenti F3 o F4 se ritenuto necessario dopo aver calibrato ogni lima di rifinitura con la corrispondente lima manuale fino a ottenere una perfetta aderenza alla lunghezza di lavoro.

Nel gruppo di pervietà (AP), il file di pervietà, un K-file n. 10 verrà passato 1 mm oltre il WL tra ogni successivo strumento utilizzato, mentre nel gruppo di non pervietà (NAP) verrà portato fino al WL per la ricapitolazione. Nel gruppo AP per confermare la pervietà, verrà eseguita una radiografia digitale finale dopo il completamento della preparazione, con una lima K n. 10 posizionata 1 mm oltre il WL. Durante la procedura, l'irrigazione verrà eseguita con 5 mL di ipoclorito di sodio al 3% dopo ogni strumento utilizzando un ago endodontico da 30 G (Max-i-Probe, Dentsply Maillefer). Dopo il completamento della preparazione, i canali verranno irrigati con 5 mL 17 % EDTA per 1 minuto seguito da 5 ml di ipoclorito di sodio al 3% come risciacquo finale. I canali saranno asciugati con punti di carta assorbente sterili e i canali saranno riempiti con pasta di idrossido di calcio ottenuta miscelando polvere di idrossido di calcio (Roth International Ltd, Chicago, IL, USA) con acqua distillata. Il dente verrà quindi provvisoriamente restaurato con Cavit W (3 M ESPE, St. Paul, MN, USA).

I pazienti saranno informati della possibilità di provare dolore nei giorni successivi al trattamento e riceveranno istruzioni per registrare il loro dolore a 24 ore, 2, 3, 4, 5, 6 e 7 giorni dopo il trattamento, e verrà chiesto di inviare al prossimo appuntamento , programmato dopo 1 settimana. Verrà loro consigliato l'uso di analgesici (ibuprofene 400 mg ogni 6-8 h), in caso di dolore. Saranno anche istruiti a registrare i dettagli dell'analgesico da assumere sul modulo di punteggio del dolore per quanto riguarda il numero di dosi richieste, i tempi della dose e se ha fornito un adeguato sollievo dal dolore o meno (sì/no).

Verranno confrontati i risultati dei gruppi AP e NAP relativi all'incidenza (sì/no), al grado (lieve, moderato, severo) e alla durata (giorni) del dolore post-operatorio, prendendo in considerazione i seguenti fattori: gruppo di denti (molari, premolari) , o posizione (superiore, inferiore). Verranno confrontate anche le caratteristiche della linea di base. SPSS 22 (SPSS Inc, Chicago, IL) verrà utilizzato per tutte le analisi statistiche. Il t-test di Student verrà utilizzato per analizzare campioni indipendenti. Il test del chi-quadrato sarà utilizzato per valutare le differenze tra variabili categoriali. I confronti saranno considerati statisticamente significativi a P <.05.