Vergleich postoperativer Schmerzen mit oder ohne apikaler Durchgängigkeitstechnik bei asymptomatischen nekrotischen Zähnen

Reinigung und Formgebung sind ein integraler Bestandteil der Wurzelkanaltherapie, die eine mechanische Instrumentierung und Spülung des Wurzelkanalsystems umfasst.1 Der apikale Teil des Wurzelkanalsystems ist aufgrund der anatomischen Komplexität schwierig mit mechanischen Instrumenten richtig vorzubereiten und zu debridieren. 2. Dentin- und Pulpareste kann während der mechanischen Instrumentierung des Wurzelkanalsystems in den apikalen Teil gedrückt werden, wodurch der Zugang zum apikalen Drittel blockiert wird, was zu Verfahrensfehlern wie Verlust der Arbeitslänge, Perforationen, Bildung von Leisten und Transport führen kann.3, 4 Die Ansammlung von Pupillen- und Dentintrümmern, die eine Verstopfung im apikalen Drittel des Wurzelkanals verursachen, kann nur verhindert werden, wenn die Durchgängigkeit des apikalen Foramens durch die Technik der apikalen Durchgängigkeitsfeilen aufrechterhalten wird 2, 4, 5.

Die apikale Durchgängigkeit (AP) ist eine Technik, bei der der apikale Teil des Kanals durch Rekapitulation mit einer kleinen Feile durch den apikalen Vorarbeiter 4, 6 frei von Ablagerungen gehalten wird, wodurch das Auftreten von Verfahrensunfällen verhindert, die erforderlichen Arbeitslängen beibehalten und das Tastgefühl verbessert werden und erleichtert die Spülung des apikalen Drittels des Kanals 3-5, 7. Im Falle einer infizierten oder nekrotischen Pulpa hilft es auch, die bakteriellen Biofilme um das apikale Foramen herum zu entfernen 2, 4. Seine Bedeutung wurde auch in einer von Arias et al es gab weniger postoperative Schmerzen, wenn AP in devitaler Pulpa gehalten wurde 5. Die Durchgängigkeitsfeile führt auch zu weniger Gasblasen im Wurzelkanal während der Reinigungs- und Formgebungsverfahren, was zu einem geringeren Kontakt der Spüllösungen mit den Wurzelkanalwänden führen könnte 7, 8 .

Um die apikale Durchgängigkeit aufrechtzuerhalten, wird eine kleine flexible K-Feile (normalerweise Größe Nr. 10) auf 1 mm länger als die endgültige Arbeitslänge eingestellt und absichtlich und passiv durch die apikale Verengung bewegt, ohne sie nach jedem Instrument vor der Spülung zu binden und zu erweitern.3- 5, 9, 10 Eines der Probleme im Zusammenhang mit der Aufrechterhaltung der apikalen Durchgängigkeit ist die mögliche Verschiebung infizierter Trümmer durch das apikale Foramen, was eine akute apikale Entzündungsreaktion verursacht, die zu postoperativen Schmerzen führen kann2, 5, 9. Darüber hinaus kann dies zu einer Beschädigung und einem Transport des apikales Foramen11. Es traten jedoch keine Komplikationen wie postoperative Schmerzen oder Schäden und Transport des apikalen Foramens auf 12,13.

Mehrere Studien haben die Wirkung der Aufrechterhaltung der apikalen Durchgängigkeit auf postoperative Schmerzen untersucht. Wenn die Durchgängigkeit bei Zähnen mit devitaler Pulpa aufrechterhalten wurde, berichteten Arias et al5 von signifikant weniger postoperativen Schmerzen; Der Autor beschrieb jedoch nicht den periapikalen Status der Zähne. Während in einer anderen RCT kein signifikanter Unterschied in den postoperativen Schmerzen bei Zähnen mit nekrotischer Pulpa und apikaler Parodontitis festgestellt wurde; Arora et al.13 führten die Studie jedoch mit 68 Teilnehmern durch. Darüber hinaus wurde die Kanalaufbereitung entweder mit Handfeilen 5 oder einem kontinuierlichen Rotationssystem 13 durchgeführt. In einer Studie von Yaylali bei al3, die ebenfalls über signifikant weniger postoperative Schmerzen in den ersten 5 Tagen bei Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit berichtete; Der Autor verwendete jedoch ein reziprokes System für die Kanalvorbereitung und eine VAS-Skala für die Schmerzstärke. Außerdem waren die Zähne präoperativ nicht asymptomatisch. Während in einer anderen RCT von Shubham bei al18 über signifikant höhere Schmerzen berichtet wurde, während die apikale Durchgängigkeit beibehalten wurde.

Unter Berücksichtigung der Einschränkungen und widersprüchlichen Ergebnisse früherer Studien. Daher stellt diese Studie die Hypothese auf, dass es hinsichtlich der postoperativen Schmerzen keinen Unterschied gibt, ob die apikale Durchgängigkeit aufrechterhalten wird oder nicht. Diese RCT wurde entwickelt, um die Wirkung der Aufrechterhaltung der apikalen Durchgängigkeit auf postoperative Schmerzen bei Zähnen mit präoperativ asymptomatischer nekrotischer Pulpa und apikaler Parodontitis zu bewerten. Die primäre Ergebnismessung dieser Studie besteht darin, das Auftreten und die Schwere postoperativer Schmerzen sowohl in den Gruppen mit apikaler Durchgängigkeit als auch in den Gruppen ohne Durchgängigkeit zu bestimmen; und ein sekundäres Ergebnismaß wird die Bewertung der postoperativen Verwendung von Analgetika in beiden Gruppen sein.

Diese Studie wird nach der Genehmigung durch die Institutionen der Prime Foundation durchgeführt, eine prospektive randomisierte klinische Studie ist in der Abteilung für operative Zahnheilkunde und Endodontie vom 1. Januar 2021 bis 30. Juni 2021 geplant. Diese prospektive RCT-Doppelblindstudie mit einem Zentrum wird durchgeführt in Peshawar Dental College und Krankenhaus. Die Einschlusskriterien sind reife Molaren und Prämolaren im Unterkiefer und Oberkiefer, bei denen asymptomatische nekrotische Pulpa und apikale Parodontitis bei männlichen und weiblichen Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren diagnostiziert wurden ), Personen mit zuvor zugänglichen Zähnen und Personen mit positiver Analgetikaanwendung in den letzten 3 Tagen werden von der Studie ausgeschlossen. Der Pulpastatus jedes Zahns wird nach der klinischen Untersuchung als asymptomatische nekrotische Pulpa diagnostiziert, d. h. negative Reaktion auf kalte und elektrische Pulpatests wird später durch das Fehlen einer Blutung bei der endodontischen Zugangspräparation bestätigt.

Die Berechnung der Stichprobengröße ergab, dass mindestens 30 Patienten in jeder Gruppe ausreichen würden, um klinisch signifikante Unterschiede im Schmerzniveau zu erkennen, wobei Alpha bei 0,05, Power bei 90 % und Effektgröße von 0,8 gehalten wird.

Nach Bestätigung der Eignung werden die Patienten ausführlich über das Studiendesign und den klinischen Ablauf sowie die damit verbundenen Risiken informiert. Sie werden auch versichert, dass die notwendige Behandlung durchgeführt wird, unabhängig davon, ob sie sich für die Teilnahme an der Studie entschieden haben oder nicht. Sobald der Patient der Teilnahme an der Studie zugestimmt hat, wird eine schriftliche und mündliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt, und die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Gruppen zugeordnet, d Proportionales Zuordnungsverhältnis (1:1) unter Verwendung von Umschlägen, die nacheinander verdeckte Zuordnungscodes für geeignete Patienten enthielten. Vor dem Zugang zum Wurzelkanalsystem werden sowohl die Patienten als auch der Bediener für den Behandlungsauftrag verblindet.

Die gesamten Wurzelkanalbehandlungen werden bei allen Patienten von einem einzigen Bediener durchgeführt. Nach dem Wurzelkanaleingriff erfolgt die Bewertung der postoperativen Schmerzen anhand einer Schmerzskala, d. h. die Patienten werden gebeten, ihre Schmerzintensität auf einer Skala von 0 bis 10 anzugeben, und werden dann entsprechend als keine Schmerzen (0) eingestuft. leicht (1–3), mäßig (4–6) und schwer (7–10) während 7 Tagen nach der Operation. Die Schmerzskala wird den Patienten ausführlich erklärt und in ihre Anwendung eingewiesen. Das Schmerzniveau wird wie folgt definiert:

• leichter Schmerz: jegliches Unbehagen von beliebiger Dauer, das keine Anwendung von Analgetika erfordert.
• mäßiger Schmerz: Schmerz, der Analgetika erfordert und erst nach Einnahme von Analgetika gelindert wird.
• starker Schmerz: jedes Schmerzniveau, das auch nach Einnahme der empfohlenen Analgetika nicht gelindert wird.

Das empfohlene Medikament gegen Schmerzen ist Ibuprofen (400 mg alle 6-8 h). Die Patienten erhalten eine Lokalanästhesie (2 % Lidocain mit 1: 100.000 Epinephrin) unter Verwendung einer konventionellen unteren Alveolarnervenblockade. Die folgenden Standardbehandlungsverfahrensschritte werden für alle Patienten befolgt. Der zu behandelnde Zahn wird mit Kofferdam isoliert. Kariesentfernung und Zugangsvorbereitung werden immer mit sterilen Diamantbohrern mit Hochgeschwindigkeits- und Luft-Wasser-Kühlmittelspray durchgeführt. Die Wurzelkanäle werden mit langsam laufenden Gates-Glidden-Bohrern (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz) aufgeweitet. Die Arbeitslänge wird während des Verfahrens zweimal mit einem elektronischen Apex-Lokalisator (Root ZX II;J. Morita USA, Inc) mit Nr. 10 und 15 k-Dateien. Die Feile wird vorsichtig in den Kanal vorgeschoben, bis die Anzeige auf dem Apex-Lokalisator „APEX“ anzeigt. Die Feile wird etwas zurückgezogen, bis das Display einen blinkenden Punkt zwischen „APEX“ und 1 anzeigt. Es werden parallele und abgewinkelte digitale Röntgenaufnahmen gemacht, um die Arbeitslänge zu bestätigen und um sicherzustellen, dass sich die Feilenspitze innerhalb von 0,5-1,5 mm vom röntgenologischen Apex befindet. Der Gummianschlag an der Feile wird auf den Referenzpunkt und die Länge eingestellt gemessen als Arbeitslänge (WL). Kanäle werden mit rotierenden ProTaper Universal-Instrumenten unter Verwendung der Finierfeilen F1, F2, F3 oder F4 gemäß den Anweisungen des Herstellers geformt. Nach der Formgebung mit der Finierfeile F1 wird die apikale Präparation mit einer #20 K-Feile beurteilt. Die Vorbereitung gilt als angemessen, wenn die Feile auf Dauer anliegt. Wenn sich die Feile auf Länge lockert, wird die Präparation mit der Finierfeile F2 weiter vergrößert, und sogar mit F3- oder F4-Instrumenten, wenn dies als notwendig erachtet wird, nachdem jede Finierfeile mit der entsprechenden Handfeile gemessen wurde, bis ein fester Sitz auf Arbeitslänge erreicht ist.

In der Gruppe Durchgängigkeit (AP) wird die Durchgängigkeitsfeile, eine K-Feile Nr. 10, zwischen jedem aufeinanderfolgenden Instrument 1 mm über die WL hinausgeführt, während sie in der Gruppe Nicht-Durchgängigkeit (NAP) bis zur WL getragen wird zur Wiederholung. In der AP-Gruppe wird zur Bestätigung der Durchgängigkeit nach Abschluss der Präparation ein letztes digitales Röntgenbild angefertigt, wobei eine Nr. 10 K-Feile 1 mm hinter der WL platziert wird. Während des Eingriffs wird nach jedem Instrument mit einer 30-G-Endodontienadel (Max-i-Probe, Dentsply Maillefer) mit 5 ml 3 % Natriumhypochlorit gespült. Nach Abschluss der Präparation werden die Kanäle mit 5 ml gespült 17 % EDTA für 1 Minute, gefolgt von 5 ml 3 % Natriumhypochlorit als letzte Spülung. Die Kanäle werden mit sterilen absorbierenden Papierspitzen getrocknet und die Kanäle werden mit Calciumhydroxidpaste gefüllt, die durch Mischen von Calciumhydroxidpulver (Roth International Ltd, Chicago, IL, USA) mit destilliertem Wasser hergestellt wird. Der Zahn wird dann provisorisch mit Cavit W (3 M ESPE, St. Paul, MN, USA) versorgt.

Die Patienten werden über die Möglichkeit von Schmerzen in den Tagen nach der Behandlung informiert und erhalten Anweisungen, ihre Schmerzen 24 Stunden, 2, 3, 4, 5, 6 und 7 Tage nach der Behandlung aufzuzeichnen, und werden gebeten, sie beim nächsten Termin einzureichen , geplant nach 1 Woche. Ihnen wird empfohlen, bei Schmerzen Analgetika (Ibuprofen 400 mg alle 6-8 h) zu verwenden. Sie werden auch angewiesen, die Einzelheiten des eingenommenen Analgetikums in Bezug auf die Anzahl der erforderlichen Dosen, den Zeitpunkt der Dosis und ob es eine angemessene Schmerzlinderung bewirkt hat oder nicht (ja/nein) in das Schmerzbewertungsformular einzutragen.

Ergebnisse der Gruppen AP und NAP in Bezug auf Häufigkeit (ja/nein), Grad (leicht, mäßig, stark) und Dauer (Tage) postoperativer Schmerzen werden verglichen, wobei folgende Faktoren berücksichtigt werden: Zahngruppe (Molaren, Prämolaren) , oder Position (oben, unten). Basislinienmerkmale werden ebenfalls verglichen. SPSS 22 (SPSS Inc, Chicago, IL) wird für alle statistischen Analysen verwendet. Der Student t-Test wird verwendet, um unabhängige Stichproben zu analysieren. Der Chi-Quadrat-Test wird verwendet, um die Unterschiede zwischen kategorialen Variablen zu bewerten. Die Vergleiche werden bei P < 0,05 als statistisch signifikant betrachtet.