Comparaison de la douleur postopératoire avec ou sans technique de perméabilité apicale chez les dents nécrotiques asymptomatiques

Le nettoyage et la mise en forme font partie intégrante de la thérapie de canal radiculaire qui implique l'instrumentation mécanique et l'irrigation du système de canal radiculaire.1 La partie apicale du système de canal radiculaire est difficile à préparer et à débrider correctement avec des instruments mécaniques en raison de la complexité anatomique 2. Débris dentinaires et pulpaires peut être poussé vers la partie apicale lors de l'instrumentation mécanique du système de canal radiculaire, bloquant l'accès au tiers apical, ce qui peut entraîner des erreurs de procédure telles qu'une perte de longueur de travail, des perforations, la formation de corniches et le transport.3, 4 L'accumulation de débris pupal et dentinaire provoquant un blocage dans le tiers apical du canal radiculaire ne peut être évitée que lorsque la perméabilité du foramen apical est maintenue grâce à la technique de lime de perméabilité apicale 2, 4, 5.

La perméabilité apicale (AP) est une technique dans laquelle la partie apicale du canal est maintenue exempte de débris par récapitulation avec une petite lime à travers le contremaître apical 4, 6 évitant ainsi l'incidence d'accidents de procédure, maintenant les longueurs de travail requises, améliorant la sensation tactile et facilitant l'irrigation du tiers apical du canal 3-5, 7. En cas de pulpe infectée ou nécrotique, il aide également à éliminer les biofilms bactériens autour du foramen apical 2, 4. Son importance a également été reflétée dans une étude menée par Arias et al il y avait moins de douleur postopératoire lorsque l'AP était maintenu dans la pulpe non vitale 5. Le fichier de perméabilité entraîne également moins de bulles de gaz présentées dans le canal radiculaire pendant les procédures de nettoyage et de mise en forme, ce qui pourrait entraîner moins de contact des solutions d'irrigation avec les parois du canal radiculaire 7, 8 .

Pour maintenir la perméabilité apicale, une petite lime K flexible (généralement une taille #10) est fixée à 1 mm de plus que la longueur de travail finale est intentionnellement et passivement déplacée à travers la constriction apicale sans la lier ni l'élargir après chaque instrument avant l'irrigation.3- 5, 9, 10 L'un des problèmes associés au maintien de la perméabilité apicale est le déplacement possible de débris infectés à travers le foramen apical, provoquant une réponse inflammatoire apicale aiguë pouvant entraîner des douleurs postopératoires2, 5, 9. De plus, cela peut entraîner des dommages et le transport du foramen apical11. Cependant, aucune complication telle que la douleur ou les dommages postopératoires et le transport du foramen apical n'ont résulté 12,13.

Plusieurs études ont évalué l'effet du maintien de la perméabilité apicale sur la douleur postopératoire. Lorsque la perméabilité a été maintenue dans les dents avec de la pulpe non vitale, Arias et al5 ont rapporté significativement moins de douleur postopératoire ; cependant, l'auteur n'a pas décrit l'état périapical des dents. Alors que dans un autre ECR, aucune différence significative n'a été révélée dans la douleur postopératoire des dents présentant une pulpe nécrotique et une parodontite apicale ; cependant, Arora et al13 ont mené l'étude sur 68 participants. De plus, la préparation des canaux a été réalisée soit avec des limes à main 5 soit avec un système rotatif continu 13. Dans une étude menée par Yaylali à al3, qui a également signalé une douleur postopératoire significativement moindre pendant les 5 premiers jours tout en maintenant la perméabilité ; cependant, l'auteur a utilisé un système alternatif pour la préparation du canal et une échelle VAS pour la sévérité de la douleur. De plus, les dents n'étaient pas asymptomatiques en préopératoire. Alors que dans un autre ECR par Shubham, al18 a signalé une douleur significativement plus élevée tout en maintenant la perméabilité apicale.

Compte tenu des limites et des résultats contradictoires des études précédentes. Par conséquent, cette étude émet l'hypothèse qu'il n'y a pas de différence en termes de douleur postopératoire entre le maintien ou non de la perméabilité apicale. Cet ECR a été conçu pour évaluer l'effet du maintien de la perméabilité apicale sur la douleur postopératoire dans les dents présentant une pulpe nécrotique asymptomatique préopératoire et une parodontite apicale. Le critère de jugement principal de cette étude sera de déterminer l'incidence et la gravité de la douleur postopératoire dans les groupes de perméabilité apicale et de non-perméabilité ; et le critère de jugement secondaire consistera à évaluer l'utilisation postopératoire d'analgésiques dans les deux groupes.

Cette étude sera menée après l'approbation des Institutions of Prime Foundation, une étude clinique prospective randomisée sera prévue au département de dentisterie opératoire et d'endodontie du 1er janvier 2021 au 30 juin 2021. Cette étude ECR prospective à double insu et à centre unique sera menée. au Peshawar Dental College and Hospital. Les critères d'inclusion seront les molaires et les prémolaires mandibulaires et maxillaires matures diagnostiquées avec une pulpe nécrotique asymptomatique et une parodontite apicale, parmi les patients masculins et féminins âgés de 18 à 65 ans. ), les personnes ayant déjà accédé à des dents et celles ayant des antécédents positifs d'utilisation d'analgésiques au cours des 3 derniers jours seront exclues de l'étude. L'état pulpaire de chaque dent diagnostiquée comme pulpe nécrotique asymptomatique après examen clinique, c'est-à-dire une réponse négative aux tests de pulpe froide et électrique sera confirmé ultérieurement par l'absence de saignement lors de la préparation de l'accès endodontique.

Le calcul de la taille de l'échantillon a indiqué qu'un minimum de 30 patients dans chaque groupe serait suffisant pour détecter des différences cliniquement significatives dans le niveau de douleur, avec un alpha maintenu à 0,05, une puissance à 90 % et une taille d'effet de 0,8.

Après avoir confirmé leur éligibilité, les patients seront informés en détail de la conception de l'étude et de la procédure clinique, ainsi que des risques associés. Ils seront également assurés que le traitement nécessaire serait effectué, qu'ils aient choisi de participer à l'étude ou non. Une fois que le patient a accepté de participer à l'étude, un consentement éclairé écrit et verbal sera obtenu, et les patients seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes, c'est-à-dire la perméabilité apicale (AP) et la perméabilité non apicale (NAP) à parts égales. rapport d'attribution de proportion (1: 1) à l'aide d'enveloppes contenant des codes d'attribution masqués attribués séquentiellement aux patients éligibles. Avant que l'accès au système de canal radiculaire ne soit effectué, les patients et l'opérateur ne seront pas informés de l'affectation du traitement.

L'ensemble des procédures de canal radiculaire sera effectué par un seul opérateur chez tous les patients. Après la procédure de canal radiculaire, l'évaluation de la douleur postopératoire se fera à l'aide d'un tableau de notation de la douleur, c'est-à-dire que les patients seront invités à marquer l'intensité de leur douleur sur une échelle de 0 à 10, puis seront classés en conséquence comme aucune douleur (0), légère (1-3), modérée (4-6) et sévère (7-10), pendant 7 jours après l'intervention. L'échelle de douleur sera expliquée en détail aux patients et recevra des instructions sur la façon de l'utiliser. Le niveau de douleur sera défini comme suit :

• douleur légère : tout inconfort de quelque durée que ce soit ne nécessitant pas l'utilisation d'antalgiques.
• douleur modérée : douleur qui nécessite des antalgiques et qui n'est soulagée qu'après la prise d'analgésiques.
• douleur intense : tout niveau de douleur qui n'est pas soulagé même après la prise des analgésiques recommandés.

Le médicament recommandé contre la douleur sera l'ibuprofène (400 mg toutes les 6 à 8 h). Les patients recevront une anesthésie locale (lidocaïne à 2 % avec épinéphrine 1 : 100 000) à l'aide d'un bloc conventionnel du nerf alvéolaire inférieur. Les étapes de la procédure de traitement standard suivantes seront suivies pour tous les patients. La dent à traiter sera isolée à l'aide d'une digue en caoutchouc. L'élimination des caries et la préparation de l'accès seront effectuées à l'aide de fraises diamantées stériles avec pulvérisation à grande vitesse et d'eau de refroidissement à tout moment. Les canaux radiculaires seront évasés à l'aide de fraises Gates-Glidden à faible vitesse (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suisse). La longueur de travail sera déterminée deux fois au cours de la procédure à l'aide du localisateur d'apex électronique (Root ZX II; J. Morita USA, Inc) avec les limes #10 et 15 k. La lime avancera doucement dans le canal jusqu'à ce que l'affichage sur le localisateur d'apex indique « APEX ». Le fichier sera légèrement retiré jusqu'à ce que l'affichage indique un point clignotant entre 'APEX' et 1. Des radiographies numériques parallèles et inclinées seront prises pour confirmer la longueur de travail et pour vérifier que la pointe de la lime sera à moins de 0,5-1,5 mm de l'apex radiographique. La butée en caoutchouc sur la lime sera ajustée au point de référence et la longueur a été mesurée en longueur de travail (WL). Les canaux seront façonnés avec les instruments rotatifs ProTaper Universal en utilisant les limes de finition F1, F2, F3 ou F4 en suivant les instructions du fabricant. Après mise en forme avec la lime de finition F1, la préparation apicale sera évaluée avec une lime K #20. La préparation sera jugée appropriée, si le fichier sera bien ajusté longuement. Si la lime se desserre longuement, la préparation sera encore agrandie avec la lime de finition F2, et même avec les instruments F3 ou F4 si cela est jugé nécessaire après avoir calibré chaque lime de finition avec la lime à main correspondante jusqu'à ce qu'un ajustement parfait à la longueur de travail soit obtenu.

Dans le groupe de perméabilité (AP), le fichier de perméabilité, un fichier K # 10 sera passé 1 mm au-delà de la WL entre chaque instrument successif utilisé, tandis que dans le groupe de non-perméabilité (NAP), il sera porté jusqu'à la WL pour récapitulation. Dans le groupe AP pour confirmer la perméabilité, une radiographie numérique finale sera prise après la fin de la préparation, avec une lime K #10 placée à 1 mm au-delà de la WL. Pendant la procédure, l'irrigation sera effectuée avec 5 mL d'hypochlorite de sodium à 3 % après chaque instrument à l'aide d'une aiguille endodontique de 30 G (Max-i-Probe, Dentsply Maillefer). Une fois la préparation terminée, les canaux seront irrigués avec 5 mL 17 % EDTA pendant 1 minute suivi de 5 ml d'hypochlorite de sodium à 3 % comme rinçage final. Les canaux seront séchés avec des pointes de papier absorbant stériles et les canaux seront remplis de pâte d'hydroxyde de calcium fabriquée en mélangeant de la poudre d'hydroxyde de calcium (Roth International Ltd, Chicago, IL, USA) avec de l'eau distillée. La dent sera ensuite restaurée provisoirement avec Cavit W (3 M ESPE, St. Paul, MN, USA).

Les patients seront informés de la possibilité d'éprouver de la douleur dans les jours suivant le traitement et ont reçu l'instruction d'enregistrer leur douleur à 24 h, 2, 3, 4, 5, 6 et 7 jours après le traitement, et il leur sera demandé de la soumettre lors du prochain rendez-vous. , prévue après 1 semaine. Il leur sera conseillé d'utiliser des antalgiques (ibuprofène 400 mg toutes les 6-8 h), en cas de douleur. Ils seront également chargés d'enregistrer les détails de l'analgésique pris sur le formulaire de notation de la douleur concernant le nombre de doses requises, le moment de la dose et s'il a fourni un soulagement adéquat de la douleur ou non (oui/non).

Les résultats des groupes AP et NAP liés à l'incidence (oui/non), au degré (léger, modéré, sévère) et à la durée (jours) de la douleur postopératoire seront comparés, en tenant compte des facteurs : groupe de dents (molaires, prémolaires) , ou position (supérieure, inférieure). Les caractéristiques de base seront également comparées. SPSS 22 (SPSS Inc, Chicago, IL) sera utilisé pour toutes les analyses statistiques. Le test t de Student sera utilisé pour analyser des échantillons indépendants. Le test du chi carré sera utilisé pour évaluer les différences entre les variables catégorielles. Les comparaisons seront considérées comme statistiquement significatives à P < 0,05.