Prevence opakovaného krvácení z varixů pomocí EUS vs. konvenční endoskopická terapie u pacientů s hepatocelulárním karcinomem (EUS-SPV)

Chronická onemocnění jater a cirhóza jsou běžné zdravotní problémy v asijsko-pacifické oblasti. V roce 2015 došlo k 54,3 % celosvětových úmrtí na cirhózu v asijsko-pacifické oblasti. Akutní krvácení z varixů je život ohrožující komplikací cirhózy, která se vyskytuje v míře 10 - 15 % ročně, s 6týdenní mortalitou až 25 %. U pacientů s úspěšnou akutní kontrolou krvácení endoskopickou terapií a vazoaktivními látkami je opětovné krvácení běžné u pacientů bez následné sekundární prevence neselektivními betablokátory a/nebo endoskopickou terapií (např. ligace varixů (VBL) pro jícnové varixy (EV) a injekce lepidla pro žaludeční varixy (GV)).

Kromě krvácení z varixů je další významnou komplikací cirhózy hepatocelulární karcinom (HCC) (rakovina jater). Pacienti s HCC s předchozím krvácením z varixů jsou vystaveni vysokému riziku opětovného krvácení v důsledku významné portální hypertenze a časté přítomnosti trombózy portální žíly (PVT). V této obtížně zvládnutelné populaci zůstává po konvenčních endoskopických terapiích míra opakovaného krvácení z varixů značná. Ve velké multicentrické studii porovnávající klinické výsledky po krvácení EV u pacientů s HCC nebo bez něj bylo zjištěno, že nedostatek sekundární prevence opětovného krvácení je u pacientů s HCC častý a byl spojen s vyšší mírou opětovného krvácení a mortalitou. U pacientů s HCC s krvácením z EV bylo selhání sekundární prevence konvenční endoskopickou terapií významně vyšší (50 % vs. 31 %, P = 0,001) ve srovnání s pacienty bez HCC. Optimální endoskopický přístup pro sekundární prevenci u pacientů s HCC však nebyl dobře definován. Zda běžně používané endoskopické techniky, jako je VBL pro EV a injekce kyanoakrylátového lepidla pro GV, prováděné v intervalech 3–4 týdnů pro sekundární prevenci, mohou dosáhnout trvalé kontroly varixů u pacientů s HCC, zůstává nejasné.

Přímé endoskopické ultrazvukové (EUS) naváděné varixové intervence injekcí kyanoakrylátového lepidla, navíjením nebo kombinací obou s použitím terapeutického křivočarého echoendoskopu je nová endoskopická technika, která přitáhla klinickou pozornost díky své vysoké účinnosti při kontrole varixů. V nedávných studiích jiných a naší skupiny o přímé terapii varixů u pacientů s cirhózou vedenou EUS byla vysoká technická úspěšnost (90–100 %), nízká míra opětovného krvácení po léčbě (3–11 %) a nízká míra nežádoucích účinků (~3 %) byly hlášeny pro ošetření GV vstřikováním kyanoakrylátového lepidla, navíjením nebo kombinací obou a pro vstřikování kyanoakrylátového lepidla nebo navíjení EV žáruvzdorného na VBL.

V retrospektivní studii publikované naší skupinou v roce 2020 jsme porovnávali výsledky u 27 pacientů s HCC s krvácením z varixů, kteří podstoupili sekundární prevenci pomocí EUS řízené injekce lepidla každých 12 týdnů, a 33 pacientů s HCC bez sekundární prevence po kontrole akutního krvácení z varixů. Technická úspěšnost EUS naváděné terapie byla 100 %. Celková četnost nežádoucích účinků souvisejících s výkonem byla nízká (3,7 %) a nebyly pozorovány žádné radiografické známky embolizace lepidlem-lipiodolem. Bylo zjištěno, že skupina s terapií vedenou EUS měla významně nižší kumulativní incidenci opakovaného krvácení po 90denním úmrtí a významně vyšší přežití bez krvácení z varixů po 3 a 6 měsících. Jako takové by bylo klinicky důležité provést prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii, která by potvrdila přínosy EUS řízené terapie pro sekundární prevenci u pacientů s HCC.