Forebyggelse af variceal genblødning ved EUS-guidet versus konventionel endoskopisk terapi hos patienter med hepatocellulært karcinom (EUS-SPV)

Kroniske leversygdomme og skrumpelever er almindelige sundhedsproblemer i Asien-Stillehavsområdet. I 2015 forekom 54,3% af de globale dødsfald som følge af skrumpelever i Asien-Stillehavsområdet. Akut variceblødning er en livstruende komplikation af skrumpelever, der opstår med en hastighed på 10 - 15 % om året, med en 6-ugers dødelighed på op til 25 %. Hos patienter med vellykket akut blødningskontrol ved endoskopisk terapi og vasoaktive midler er genblødning almindelig hos dem uden efterfølgende sekundær forebyggelse med ikke-selektiv betablokker og/eller endoskopisk terapi (f. variceal band ligering (VBL) for esophageal varices (EV) og liminjektion for gastriske varicer (GV)).

Bortset fra varicealblødning er hepatocellulært karcinom (HCC) (leverkræft) en anden vigtig komplikation af skrumpelever. HCC-patienter med tidligere varicealblødning har høj risiko for genblødning på grund af betydelig portalhypertension og hyppig tilstedeværelse af portalvenetrombose (PVT). I denne vanskelige at håndtere population forbliver variceal genblødningshyppighed betydelige efter konventionelle endoskopiske terapier. I et stort multicenter-studie, der sammenlignede kliniske resultater efter EV-blødning hos patienter med eller uden HCC, blev mangel på sekundær forebyggelse for genblødning fundet at være hyppig hos HCC-patienter og var forbundet med en højere grad af genblødning og dødelighed. Hos HCC-patienter med EV-blødning var sekundær forebyggelsessvigt ved konventionel endoskopisk terapi signifikant højere (50 % vs. 31 %, P = 0,001) sammenlignet med patienter uden HCC. Den optimale endoskopiske tilgang til sekundær forebyggelse hos HCC-patienter er dog ikke veldefineret. Hvorvidt almindeligt anvendte endoskopiske teknikker, såsom VBL til EV og cyanoacrylatliminjektion til GV, der udføres med intervaller på 3 - 4 uger til sekundær forebyggelse, kan opnå varig variceal kontrol hos HCC-patienter, er stadig uklart.

Direkte endoskopisk ultralyd (EUS)-guidede varicealinterventioner ved injektion af cyanoacrylatlim, spiral eller en kombination af begge ved hjælp af et terapeutisk krumlinjet ekkoendoskop er en ny endoskopisk teknik, der har tiltrukket sig klinisk opmærksomhed på grund af dens høje effektivitet i variceal kontrol. I nyere undersøgelser foretaget af andre og vores gruppe om direkte EUS-guidet terapi for varicer hos cirrosepatienter, høj teknisk succes (90 - 100 %), lav genblødningsrate efter behandling (3 - 11 %) og lav bivirkningsrate (~ 3 %) er blevet rapporteret for GV-behandling med cyanoacrylatliminjektion, coiling eller en kombination af begge, og for cyanoacrylatliminjektion eller coiling af EV-ildfast mod VBL.

I et retrospektivt studie offentliggjort af vores gruppe i 2020 sammenlignede vi resultaterne hos 27 HCC-patienter med varicealblødning, som gennemgik sekundær forebyggelse ved EUS-guidet liminjektion hver 12. uge og 33 HCC-patienter uden sekundær forebyggelse efter kontrol af akut varicealblødning. Den tekniske succes for EUS-guidet terapi var 100 %. Den samlede procedure-relaterede bivirkningsrate var lav (3,7 %), og der blev ikke observeret radiografisk tegn på lim-lipiodol-embolisering. Den EUS-guidede terapigruppe viste sig at have en signifikant lavere 90-dages dødsjusteret kumulativ forekomst af genblødning og en signifikant højere variceal blødningsfri overlevelse efter 3 og 6 måneder. Som sådan ville det være klinisk vigtigt at udføre en prospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse for at bekræfte fordelene ved EUS-guidet terapi til sekundær forebyggelse hos HCC-patienter.