Prevenzione del risanguinamento delle varici mediante terapia endoscopica guidata da EUS rispetto a terapia endoscopica convenzionale nei pazienti con carcinoma epatocellulare (EUS-SPV)

Le malattie epatiche croniche e la cirrosi sono problemi di salute comuni nella regione dell'Asia-Pacifico. Nel 2015, il 54,3% dei decessi globali dovuti a cirrosi si è verificato nella regione Asia-Pacifico. Il sanguinamento acuto da varici è una complicanza pericolosa per la vita della cirrosi che si verifica a un tasso del 10-15% all'anno, con un tasso di mortalità a 6 settimane fino al 25%. Nei pazienti con successo nel controllo dell'emorragia acuta mediante terapia endoscopica e agenti vasoattivi, il risanguinamento è comune in quelli senza successiva prevenzione secondaria mediante beta-bloccanti non selettivi e/o terapia endoscopica (ad es. legatura della varice (VBL) per varici esofagee (EV) e iniezione di colla per varici gastriche (GV)).

Oltre al sanguinamento delle varici, il carcinoma epatocellulare (HCC) (cancro del fegato) è un'altra importante complicanza della cirrosi. I pazienti con HCC con pregressa emorragia da varici sono ad alto rischio di risanguinamento a causa della significativa ipertensione portale e della frequente presenza di trombosi della vena porta (PVT). In questa popolazione difficile da gestire, i tassi di risanguinamento delle varici rimangono sostanziali dopo le terapie endoscopiche convenzionali. In un ampio studio multicentrico che ha confrontato gli esiti clinici dopo sanguinamento EV in pazienti con o senza HCC, la mancanza di prevenzione secondaria per il risanguinamento è risultata frequente nei pazienti con HCC ed è stata associata a un più alto tasso di risanguinamento e mortalità. Nei pazienti con HCC con sanguinamento EV, il fallimento della prevenzione secondaria con la terapia endoscopica convenzionale era significativamente più alto (50% vs 31%, P = 0,001) rispetto ai pazienti senza HCC. Tuttavia, l'approccio endoscopico ottimale per la prevenzione secondaria nei pazienti con HCC non è stato ben definito. Non è chiaro se le tecniche endoscopiche comunemente utilizzate come VBL per EV e iniezione di colla cianoacrilica per GV eseguite a intervalli di 3-4 settimane per la prevenzione secondaria possano ottenere un controllo duraturo delle varici nei pazienti con HCC.

Gli interventi sulle varici guidati da ultrasuoni endoscopici diretti (EUS) mediante iniezione di colla cianoacrilica, avvolgimento o una combinazione di entrambi utilizzando un ecoendoscopio curvilineo terapeutico è una nuova tecnica endoscopica che ha attirato l'attenzione clinica grazie alla sua elevata efficacia nel controllo delle varici. In recenti studi condotti da altri e dal nostro gruppo sulla terapia diretta EUS-guidata per le varici nei pazienti cirrotici, elevato successo tecnico (90 - 100%), basso tasso di risanguinamento post-trattamento (3 - 11%) e basso tasso di eventi avversi (~3 %) sono stati segnalati per il trattamento GV mediante iniezione di colla di cianoacrilato, avvolgimento o una combinazione di entrambi, e per iniezione di colla di cianoacrilato o avvolgimento di EV refrattario a VBL.

In uno studio retrospettivo pubblicato dal nostro gruppo nel 2020, abbiamo confrontato i risultati in 27 pazienti con HCC con sanguinamento da varici sottoposti a prevenzione secondaria mediante iniezione di colla EUS ogni 12 settimane e 33 pazienti con HCC senza prevenzione secondaria dopo il controllo del sanguinamento acuto da varici. Il successo tecnico della terapia guidata da EUS è stato del 100%. Il tasso complessivo di eventi avversi correlati alla procedura è stato basso (3,7%) e non è stata osservata alcuna evidenza radiografica di embolizzazione con colla-lipiodolo. È stato riscontrato che il gruppo di terapia guidata da EUS aveva un'incidenza cumulativa di risanguinamento aggiustata per la morte a 90 giorni significativamente più bassa e una sopravvivenza libera da sanguinamento delle varici significativamente più alta a 3 e 6 mesi. Pertanto, sarebbe clinicamente importante condurre uno studio prospettico randomizzato controllato per confermare i benefici della terapia guidata da EUS per la prevenzione secondaria nei pazienti con HCC.