Prevención del resangrado varicoso mediante terapia endoscópica guiada por USE frente a convencional en pacientes con carcinoma hepatocelular (EUS-SPV)

Las enfermedades hepáticas crónicas y la cirrosis son problemas de salud comunes en la región de Asia y el Pacífico. En 2015, el 54,3 % de las muertes mundiales por cirrosis ocurrieron en la región de Asia y el Pacífico. El sangrado varicoso agudo es una complicación potencialmente mortal de la cirrosis que ocurre a una tasa del 10 al 15 % por año, con una tasa de mortalidad a las 6 semanas de hasta el 25 %. En pacientes con control exitoso del sangrado agudo mediante terapia endoscópica y agentes vasoactivos, el resangrado es común en aquellos sin prevención secundaria posterior con betabloqueantes no selectivos y/o terapia endoscópica (p. ligadura de banda de várices (VBL) para várices esofágicas (EV) e inyección de pegamento para várices gástricas (GV)).

Además del sangrado por várices, el carcinoma hepatocelular (CHC) (cáncer de hígado) es otra complicación importante de la cirrosis. Los pacientes con CHC con hemorragia previa por várices tienen un alto riesgo de resangrado debido a la hipertensión portal significativa y la presencia frecuente de trombosis de la vena porta (TVP). En esta población difícil de manejar, las tasas de resangrado de várices siguen siendo sustanciales después de las terapias endoscópicas convencionales. En un gran estudio multicéntrico que comparó los resultados clínicos después del sangrado EV en pacientes con o sin HCC, se encontró que la falta de prevención secundaria para el resangrado era frecuente en pacientes con HCC y se asoció con una mayor tasa de resangrado y mortalidad. En pacientes con CHC con sangrado EV, el fracaso de la prevención secundaria mediante la terapia endoscópica convencional fue significativamente mayor (50 % frente a 31 %, P = 0,001) en comparación con los pacientes sin CHC. Sin embargo, el abordaje endoscópico óptimo para la prevención secundaria en pacientes con CHC no ha sido bien definido. Aún no está claro si las técnicas endoscópicas de uso común como VBL para EV y la inyección de pegamento de cianoacrilato para GV que se realizan a intervalos de 3 a 4 semanas para la prevención secundaria pueden lograr un control duradero de las várices en pacientes con CHC.

Las intervenciones de várices guiadas por ultrasonido endoscópico directo (EUS) mediante inyección de pegamento de cianoacrilato, bobinado o una combinación de ambos utilizando un ecoendoscopio curvilíneo terapéutico es una técnica endoscópica novedosa que ha atraído la atención clínica debido a su alta eficacia en el control de várices. En estudios recientes realizados por otros y por nuestro grupo sobre terapia directa guiada por USE para várices en pacientes cirróticos, alto éxito técnico (90 - 100 %), baja tasa de resangrado posterior al tratamiento (3 - 11 %) y baja tasa de eventos adversos (~3 %) para el tratamiento de GV mediante inyección de pegamento de cianoacrilato, enrollado o una combinación de ambos, y para inyección de pegamento de cianoacrilato o enrollado de EV refractario a VBL.

En un estudio retrospectivo publicado por nuestro grupo en 2020, comparamos los resultados en 27 pacientes con CHC con sangrado por varices que se sometieron a prevención secundaria mediante inyección de pegamento guiada por USE cada 12 semanas y 33 pacientes con CHC sin prevención secundaria después del control del sangrado agudo por varices. El éxito técnico de la terapia guiada por USE fue del 100%. La tasa general de eventos adversos relacionados con el procedimiento fue baja (3,7 %) y no se observó evidencia radiográfica de embolización de pegamento-lipiodol. Se encontró que el grupo de terapia guiada por EUS tenía una incidencia acumulada de nuevas hemorragias ajustada por muerte a los 90 días significativamente más baja y una supervivencia sin hemorragia de várices significativamente mayor a los 3 y 6 meses. Como tal, sería clínicamente importante realizar un estudio controlado aleatorio prospectivo para confirmar los beneficios de la terapia guiada por USE para la prevención secundaria en pacientes con CHC.