Prävention von Varizen-Nachblutung durch EUS-geführte vs. konventionelle endoskopische Therapie bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (EUS-SPV)

Chronische Lebererkrankungen und Zirrhose sind häufige Gesundheitsprobleme im asiatisch-pazifischen Raum. Im Jahr 2015 ereigneten sich 54,3 % der weltweiten Todesfälle aufgrund von Zirrhose im asiatisch-pazifischen Raum. Akute Varizenblutung ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Zirrhose, die mit einer Rate von 10 - 15 % pro Jahr auftritt, mit einer 6-Wochen-Mortalitätsrate von bis zu 25 %. Bei Patienten mit erfolgreicher akuter Blutungskontrolle durch endoskopische Therapie und vasoaktive Substanzen kommt es häufig zu Nachblutungen ohne anschließende Sekundärprävention durch nicht-selektive Betablocker und/oder endoskopische Therapie (z. Varizenbandligatur (VBL) bei Ösophagusvarizen (EV) und Kleberinjektion bei Magenvarizen (GV)).

Neben der Varizenblutung ist das hepatozelluläre Karzinom (HCC) (Leberkrebs) eine weitere wichtige Komplikation der Leberzirrhose. HCC-Patienten mit vorangegangener Varizenblutung haben aufgrund der signifikanten portalen Hypertonie und des häufigen Vorliegens einer Pfortaderthrombose (PVT) ein hohes Risiko für eine erneute Blutung. In dieser schwierig zu handhabenden Population bleiben die Varizen-Nachblutungsraten nach konventionellen endoskopischen Therapien erheblich. In einer großen multizentrischen Studie, in der die klinischen Ergebnisse nach EV-Blutungen bei Patienten mit oder ohne HCC verglichen wurden, wurde festgestellt, dass das Fehlen einer sekundären Prävention von Nachblutungen bei HCC-Patienten häufig vorkommt und mit einer höheren Nachblutungs- und Mortalitätsrate verbunden ist. Bei HCC-Patienten mit EV-Blutung war das Versagen der Sekundärprävention durch konventionelle endoskopische Therapie signifikant höher (50 % vs. 31 %, P = 0,001) im Vergleich zu Patienten ohne HCC. Der optimale endoskopische Ansatz zur Sekundärprävention bei HCC-Patienten ist jedoch noch nicht genau definiert. Ob häufig verwendete endoskopische Techniken wie VBL für EV und Injektion von Cyanoacrylatkleber für GV, die in Abständen von 3 - 4 Wochen zur Sekundärprävention durchgeführt werden, eine dauerhafte Varizenkontrolle bei HCC-Patienten erreichen können, bleibt unklar.

Direkte endoskopische Ultraschall (EUS)-geführte Varizen-Interventionen durch Injektion von Cyanacrylatkleber, Coiling oder eine Kombination aus beidem mit einem therapeutischen krummlinigen Echoendoskop ist eine neuartige endoskopische Technik, die aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit bei der Varizenkontrolle klinische Aufmerksamkeit erregt hat. In neueren Studien von anderen und unserer Gruppe zur direkten EUS-gesteuerten Therapie von Varizen bei Zirrhosepatienten, hoher technischer Erfolg (90 - 100 %), niedrige Nachblutungsrate (3 - 11 %) und niedrige Nebenwirkungsrate (~3 %) wurden für die GV-Behandlung durch Cyanoacrylat-Kleberinjektion, Coiling oder eine Kombination aus beidem und für die Cyanoacrylat-Kleberinjektion oder Coiling von EV berichtet, die gegenüber VBL feuerfest sind.

In einer retrospektiven Studie, die von unserer Gruppe im Jahr 2020 veröffentlicht wurde, verglichen wir die Ergebnisse von 27 HCC-Patienten mit Varizenblutung, die alle 12 Wochen einer Sekundärprävention durch EUS-gesteuerte Kleberinjektion unterzogen wurden, und 33 HCC-Patienten ohne Sekundärprävention nach Kontrolle der akuten Varizenblutung. Der technische Erfolg der EUS-geführten Therapie lag bei 100 %. Die Gesamtrate der mit dem Eingriff verbundenen unerwünschten Ereignisse war gering (3,7 %), und es wurden keine röntgenologischen Hinweise auf eine Leim-Lipiodol-Embolisation beobachtet. Es wurde festgestellt, dass die EUS-geführte Therapiegruppe nach 3 und 6 Monaten eine signifikant niedrigere todbereinigte kumulative Inzidenz von Nachblutungen nach 90 Tagen und eine signifikant höhere varizenblutungsfreie Überlebenszeit aufwies. Daher wäre es klinisch wichtig, eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie durchzuführen, um die Vorteile einer EUS-gesteuerten Therapie zur Sekundärprävention bei HCC-Patienten zu bestätigen.