Forebygging av variceal reblødning ved EUS-veiledet vs konvensjonell endoskopisk terapi hos pasienter med hepatocellulær karsinom (EUS-SPV)

Kroniske leversykdommer og skrumplever er vanlige helseproblemer i Asia-Stillehavsregionen. I 2015 skjedde 54,3 % av de globale dødsfallene på grunn av skrumplever i Asia-Stillehavsregionen. Akutt variceal blødning er en livstruende komplikasjon av skrumplever som oppstår med en hastighet på 10 - 15 % per år, med en 6-ukers dødelighet på opptil 25 %. Hos pasienter med vellykket akutt blødningskontroll med endoskopisk terapi og vasoaktive midler, er reblødning vanlig hos de uten påfølgende sekundær forebygging med ikke-selektiv betablokker og/eller endoskopisk terapi (f. variceal band ligation (VBL) for esophageal varices (EV) og liminjeksjon for gastriske varices (GV)).

Bortsett fra variceal blødning, er hepatocellulært karsinom (HCC) (leverkreft) en annen viktig komplikasjon av skrumplever. HCC-pasienter med tidligere varicealblødning har høy risiko for ny blødning på grunn av betydelig portalhypertensjon og hyppig tilstedeværelse av portalvenetrombose (PVT). I denne vanskelige å håndtere populasjonen forblir hyppigheten av variceal reblødning betydelig etter konvensjonelle endoskopiske terapier. I en stor multisenterstudie som sammenlignet kliniske utfall etter EV-blødning hos pasienter med eller uten HCC, ble mangel på sekundær forebygging for reblødning funnet å være hyppig hos HCC-pasienter og var assosiert med en høyere forekomst av reblødning og dødelighet. Hos HCC-pasienter med EV-blødning var sekundærforebyggende svikt ved konvensjonell endoskopisk terapi signifikant høyere (50 % vs 31 %, P = 0,001) sammenlignet med pasienter uten HCC. Imidlertid er den optimale endoskopiske tilnærmingen for sekundær forebygging hos HCC-pasienter ikke godt definert. Hvorvidt vanlig brukte endoskopiske teknikker som VBL for EV og cyanoakrylatliminjeksjon for GV utføres med intervaller på 3 - 4 uker for sekundær forebygging kan oppnå varig variceal kontroll hos HCC-pasienter, er fortsatt uklart.

Direkte endoskopisk ultralyd (EUS)-guidede variceal-intervensjoner ved injeksjon av cyanoakrylat-lim, vikling eller en kombinasjon av begge ved bruk av et terapeutisk krumlinjet ekkoendoskop er en ny endoskopisk teknikk som har tiltrukket seg klinisk oppmerksomhet på grunn av dens høye effektivitet i variceal kontroll. I nyere studier av andre og vår gruppe på direkte EUS-veiledet terapi for varicer hos cirrhotiske pasienter, høy teknisk suksess (90 - 100 %), lav reblødningsrate etter behandling (3 - 11 %) og lav bivirkningsrate (~3 %) er rapportert for GV-behandling ved injeksjon av cyanoakrylatlim, opprulling eller en kombinasjon av begge, og for injeksjon av cyanoakrylatlim eller opprulling av EV-ildfast mot VBL.

I en retrospektiv studie publisert av vår gruppe i 2020, sammenlignet vi utfall hos 27 HCC-pasienter med variceal blødning som gjennomgikk sekundær forebygging ved EUS-veiledet liminjeksjon hver 12. uke og 33 HCC-pasienter uten sekundær forebygging etter kontroll av akutt varicealblødning. Den tekniske suksessen til EUS-veiledet terapi var 100 %. Den generelle prosedyrerelaterte bivirkningsfrekvensen var lav (3,7 %) og ingen radiografisk bevis på lim-lipiodol-embolisering ble observert. Den EUS-veiledede terapigruppen ble funnet å ha en signifikant lavere 90-dagers dødsjustert kumulativ forekomst av reblødning og en signifikant høyere variceal blødningsfri overlevelse ved 3 og 6 måneder. Som sådan ville det være klinisk viktig å gjennomføre en prospektiv randomisert kontrollert studie for å bekrefte fordelene med EUS-veiledet terapi for sekundær forebygging hos HCC-pasienter.