A variceális újravérzés megelőzése EUS által vezérelt vs hagyományos endoszkópos terápiával hepatocelluláris karcinómás betegekben (EUS-SPV)

A krónikus májbetegségek és a cirrhosis gyakori egészségügyi problémák az ázsiai-csendes-óceáni térségben. 2015-ben a cirrhosis miatti globális halálesetek 54,3%-a az ázsiai-csendes-óceáni térségben történt. Az akut variceális vérzés a májzsugorodás életveszélyes szövődménye, amely évente 10-15%-ban fordul elő, és 6 hetes halálozási rátával akár 25%-ot is elérhet. Azoknál a betegeknél, akiknek endoszkópos terápiával és vazoaktív szerekkel sikerült akut vérzést kontrollálniuk, gyakori az újravérzés azoknál, akiknél a nem szelektív béta-blokkolóval és/vagy endoszkópos kezeléssel (pl. variceális szalagkötés (VBL) nyelőcső visszérre (EV) és ragasztóinjekció gyomorvarix esetén (GV)).

A variceális vérzésen kívül a hepatocelluláris karcinóma (HCC) (májrák) a cirrhosis másik fontos szövődménye. Korábban visszérvérzésben szenvedő HCC-s betegeknél nagy az újravérzés kockázata a jelentős portális hipertónia és a portális véna trombózis (PVT) gyakori jelenléte miatt. Ebben a nehezen kezelhető populációban a variceális újravérzés aránya a hagyományos endoszkópos terápiák után is jelentős marad. Egy nagy multicentrikus vizsgálatban, amelyben a HCC-vel rendelkező vagy nem szenvedő betegek EV-vérzése utáni klinikai kimeneteleket hasonlították össze, az újbóli vérzés másodlagos megelőzésének hiányát gyakorinak találták a HCC-s betegeknél, és magasabb arányú újravérzéssel és halálozással járt együtt. Az EV-vérzésben szenvedő HCC-s betegeknél a hagyományos endoszkópos terápia másodlagos prevenciós sikertelensége szignifikánsan magasabb volt (50% vs 31%, P = 0,001), mint a HCC-ben nem szenvedő betegeknél. A HCC-s betegek másodlagos prevenciójának optimális endoszkópos megközelítése azonban még nem pontosan meghatározott. Továbbra sem tisztázott, hogy az általánosan használt endoszkópos technikák, mint például a VBL EV-hez és a cianoakrilát ragasztó-injektálás a GV-hez, amelyeket 3-4 hetes időközönként hajtanak végre a másodlagos megelőzés céljából, tartós visszérszabályozást tudnak-e elérni HCC-s betegeknél.

A direkt endoszkópos ultrahang (EUS) által vezérelt variceális beavatkozások cianoakrilát ragasztó injekcióval, tekercseléssel vagy a kettő kombinációjával terápiás görbe vonalú echoendoszkóppal egy új endoszkópos technika, amely a varicea elleni küzdelemben nyújtott magas hatékonysága miatt felkeltette a klinikai figyelmet. Mások és csoportunk legújabb tanulmányaiban a cirrhoticus betegek varixainak közvetlen EUS-vezérelt terápiájáról, magas technikai sikerről (90-100%), alacsony kezelés utáni újravérzési arányról (3-11%) és alacsony nemkívánatos események arányáról (~3). %-át jelentették GV-kezelésre cianoakrilát ragasztó injekcióval, tekercseléssel vagy mindkettő kombinációjával, valamint cianoakrilát ragasztó befecskendezésével vagy VBL-re tűzálló EV feltekercselésével kapcsolatban.

A csoportunk által 2020-ban közzétett retrospektív tanulmányban 27 varixvérzésben szenvedő HCC-s betegnél hasonlítottuk össze az EUS által 12 hetente végzett ragasztóinjekcióval végzett másodlagos prevención átesett HCC-betegek kimenetelét, és 33 HCC-s betegnél, akiknél nem volt másodlagos megelőzés az akut variceális vérzés megfékezése után. Az EUS által irányított terápia technikai sikere 100%-os volt. Az eljárással összefüggő nemkívánatos események általános aránya alacsony volt (3,7%), és nem figyeltek meg radiográfiai bizonyítékot a ragasztó-lipiodol embolizációra. Az EUS által irányított terápiás csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt az újravérzések 90 napos halálozással korrigált kumulatív incidenciája, és szignifikánsan magasabb a varixvérzésmentes túlélés 3 és 6 hónapos korban. Emiatt klinikailag fontos lenne egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat elvégzése, amely megerősíti az EUS által irányított terápia előnyeit a másodlagos prevencióban HCC-ben szenvedő betegeknél.