Zapobieganie ponownemu krwawieniu z żylaków przez leczenie pod kontrolą EUS w porównaniu z konwencjonalną terapią endoskopową u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym (EUS-SPV)

Przewlekłe choroby wątroby i marskość wątroby są powszechnymi problemami zdrowotnymi w regionie Azji i Pacyfiku. W 2015 r. 54,3% globalnych zgonów z powodu marskości wątroby miało miejsce w regionie Azji i Pacyfiku. Ostre krwawienie z żylaków jest zagrażającym życiu powikłaniem marskości wątroby, które występuje z częstością 10-15% rocznie, ze śmiertelnością w ciągu 6 tygodni do 25%. U pacjentów, u których udało się skutecznie opanować ostre krwawienie za pomocą leczenia endoskopowego i środków wazoaktywnych, ponowne krwawienie jest częste u pacjentów bez wtórnej profilaktyki nieselektywnego beta-adrenolityka i/lub leczenia endoskopowego (np. podwiązanie opaski żylakowej (VBL) w przypadku żylaków przełyku (EV) oraz wstrzyknięcie kleju w przypadku żylaków żołądka (GV)).

Oprócz krwawienia z żylaków, kolejnym ważnym powikłaniem marskości wątroby jest rak wątrobowokomórkowy (HCC) (rak wątroby). Chorzy na HCC z wcześniejszym krwawieniem z żylaków są narażeni na wysokie ryzyko nawrotu krwawienia z powodu znacznego nadciśnienia wrotnego i częstej obecności zakrzepicy żyły wrotnej (PVT). W tej trudnej do opanowania populacji odsetek nawrotów krwawień z żylaków pozostaje znaczny po konwencjonalnych terapiach endoskopowych. W dużym wieloośrodkowym badaniu porównującym wyniki kliniczne po krwawieniu z EV u pacjentów z HCC lub bez HCC stwierdzono, że brak wtórnej profilaktyki ponownego krwawienia był częsty u pacjentów z HCC i wiązał się z wyższym odsetkiem ponownego krwawienia i śmiertelności. U pacjentów z HCC z krwawieniem EV niepowodzenie prewencji wtórnej konwencjonalnej terapii endoskopowej było istotnie wyższe (50% vs 31%, p = 0,001) w porównaniu z pacjentami bez HCC. Jednak optymalne podejście endoskopowe w profilaktyce wtórnej u pacjentów z HCC nie zostało dobrze określone. Nie jest jasne, czy powszechnie stosowane techniki endoskopowe, takie jak VBL w przypadku EV i wstrzykiwanie kleju cyjanoakrylowego w przypadku GV, wykonywane w odstępach 3–4 tygodni w ramach prewencji wtórnej, mogą zapewnić trwałą kontrolę żylaków u pacjentów z HCC.

Bezpośrednia endoskopowa interwencja żylakowa pod kontrolą ultrasonografii (EUS) poprzez wstrzyknięcie kleju cyjanoakrylowego, zwijanie lub połączenie obu tych metod przy użyciu terapeutycznego echoendoskopu krzywoliniowego to nowa technika endoskopowa, która przyciągnęła uwagę kliniczną ze względu na jej wysoką skuteczność w kontrolowaniu żylaków. W niedawnych badaniach przeprowadzonych przez innych i naszą grupę, dotyczących bezpośredniej terapii żylaków u pacjentów z marskością wątroby pod kontrolą EUS, duży sukces techniczny (90-100%), niski odsetek nawrotów krwawień po leczeniu (3-11%) i niski odsetek zdarzeń niepożądanych (~3 %) odnotowano dla obróbki GV przez wstrzyknięcie kleju cyjanoakrylowego, zwijanie lub połączenie obu, a także dla wstrzyknięcia kleju cyjanoakrylowego lub zwijania EV ogniotrwałego na VBL.

W retrospektywnym badaniu opublikowanym przez naszą grupę w 2020 r. porównaliśmy wyniki u 27 pacjentów z HCC z krwawieniem z żylaków, u których co 12 tygodni wykonano prewencję wtórną poprzez wstrzykiwanie kleju pod kontrolą EUS, oraz u 33 pacjentów z HCC bez prewencji wtórnej po opanowaniu ostrego krwawienia z żylaków. Techniczny sukces terapii pod kontrolą EUS wyniósł 100%. Ogólny odsetek zdarzeń niepożądanych związanych z zabiegiem był niski (3,7%) i nie zaobserwowano radiograficznych dowodów embolizacji klejem-lipiodolem. Stwierdzono, że grupa leczona pod kontrolą EUS miała znacznie niższą 90-dniową skumulowaną częstość występowania ponownego krwawienia skorygowaną o zgon i znacznie wyższą przeżywalność bez krwawienia z żylaków po 3 i 6 miesiącach. W związku z tym istotne z klinicznego punktu widzenia byłoby przeprowadzenie prospektywnego badania z randomizacją w celu potwierdzenia korzyści terapii pod kontrolą EUS w profilaktyce wtórnej u pacjentów z HCC.