Профилактика повторного кровотечения из варикозно расширенных вен с помощью эндоУЗИ по сравнению с традиционной эндоскопической терапией у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (EUS-SPV)

Хронические заболевания печени и цирроз являются распространенными проблемами со здоровьем в Азиатско-Тихоокеанском регионе. В 2015 г. 54,3% глобальных смертей от цирроза печени произошли в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Острое варикозное кровотечение - опасное для жизни осложнение цирроза печени, возникающее с частотой 10 - 15% в год, с 6-недельной летальностью до 25%. У пациентов с успешным контролем острого кровотечения с помощью эндоскопической терапии и вазоактивных препаратов повторные кровотечения часто возникают у пациентов без последующей вторичной профилактики неселективными бета-блокаторами и/или эндоскопической терапией (например, перевязка варикозно расширенных вен (VBL) при варикозном расширении вен пищевода (EV) и инъекция клея при варикозном расширении вен желудка (GV)).

Помимо варикозного кровотечения, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) (рак печени) является еще одним важным осложнением цирроза. Пациенты с ГЦР с предшествующим кровотечением из варикозно расширенных вен подвержены высокому риску повторного кровотечения из-за значительной портальной гипертензии и частого наличия тромбоза воротной вены (ТВВ). В этой трудно поддающейся лечению популяции частота повторных кровотечений из варикозно расширенных вен остается значительной после обычных эндоскопических методов лечения. В крупном многоцентровом исследовании, сравнивающем клинические исходы после ЭВ кровотечения у пациентов с ГЦК или без него, было обнаружено, что отсутствие вторичной профилактики повторного кровотечения часто встречается у пациентов с ГЦК и связано с более высокой частотой повторного кровотечения и смертности. У пациентов с ГЦК с кровотечением из энтероколита вторичная неэффективность традиционной эндоскопической терапии была значительно выше (50% против 31%, р = 0,001) по сравнению с пациентами без ГЦК. Однако оптимальный эндоскопический подход для вторичной профилактики у пациентов с ГЦК четко не определен. Остается неясным, могут ли широко используемые эндоскопические методы, такие как ВБЛ при ЭВ и инъекции цианоакрилатного клея при ВГВ, выполняемые с интервалом в 3-4 недели для вторичной профилактики, добиться стойкого контроля над варикозом у пациентов с ГЦК.

Прямые вмешательства на варикозе под контролем эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ) с помощью инъекции цианоакрилатного клея, скручивания или комбинации того и другого с использованием терапевтического криволинейного эхоэндоскопа являются новой эндоскопической техникой, которая привлекла клиническое внимание из-за своей высокой эффективности в контроле варикозного расширения вен. В недавних исследованиях, проведенных другими и нашей группой по прямой терапии варикозного расширения вен у пациентов с циррозом печени под контролем эндоУЗИ, отмечен высокий технический успех (90–100%), низкая частота повторных кровотечений после лечения (3–11%) и низкая частота нежелательных явлений (~3). %) сообщалось о лечении ВГ инъекцией цианоакрилатного клея, скручиванием или их комбинацией, а также введением цианоакрилатного клея или скручиванием ЭВ, устойчивых к ВБЛ.

В ретроспективном исследовании, опубликованном нашей группой в 2020 году, мы сравнили результаты у 27 пациентов с ГЦР с кровотечением из варикозно расширенных вен, которым проводилась вторичная профилактика с помощью инъекции клея под контролем эндоУЗИ каждые 12 недель, и у 33 пациентов с ГЦР без вторичной профилактики после остановки острого кровотечения из варикозно расширенных вен. Технический успех терапии под контролем ЭУЗИ составил 100%. Общая частота нежелательных явлений, связанных с процедурой, была низкой (3,7%), и не наблюдалось рентгенологических признаков эмболизации клеем-липиодолом. Было обнаружено, что группа терапии под контролем эндоУЗИ имела значительно более низкую 90-дневную кумулятивную частоту повторных кровотечений с поправкой на смерть и значительно более высокую выживаемость без кровотечения из варикозно расширенных вен через 3 и 6 месяцев. Таким образом, было бы клинически важно провести проспективное рандомизированное контролируемое исследование, чтобы подтвердить преимущества терапии под контролем эндоУЗИ для вторичной профилактики у пациентов с ГЦК.