Prevenção de ressangramento varicoso por terapia endoscópica guiada por USE versus terapia endoscópica convencional em pacientes com carcinoma hepatocelular (EUS-SPV)

Doenças crônicas do fígado e cirrose são problemas de saúde comuns na região da Ásia-Pacífico. Em 2015, 54,3% das mortes globais por cirrose ocorreram na região da Ásia-Pacífico. O sangramento varicoso agudo é uma complicação da cirrose com risco de vida que ocorre em uma taxa de 10 a 15% ao ano, com uma taxa de mortalidade em 6 semanas de até 25%. Em pacientes com controle de sangramento agudo bem-sucedido por terapia endoscópica e agentes vasoativos, o ressangramento é comum naqueles sem prevenção secundária subsequente por betabloqueador não seletivo e/ou terapia endoscópica (p. ligadura elástica varicosa (VBL) para varizes esofágicas (EV) e injeção de cola para varizes gástricas (GV)).

Além do sangramento varicoso, o carcinoma hepatocelular (CHC) (câncer de fígado) é outra complicação importante da cirrose. Pacientes com CHC com sangramento varicoso prévio apresentam alto risco de ressangramento devido à hipertensão portal significativa e à presença frequente de trombose da veia porta (TVP). Nesta população difícil de controlar, as taxas de ressangramento varicoso permanecem substanciais após terapias endoscópicas convencionais. Em um grande estudo multicêntrico comparando os resultados clínicos após sangramento EV em pacientes com ou sem CHC, a falta de prevenção secundária para ressangramento foi frequente em pacientes com CHC e foi associada a uma maior taxa de ressangramento e mortalidade. Em pacientes com CHC com sangramento EV, a falha na prevenção secundária por terapia endoscópica convencional foi significativamente maior (50% vs 31%, P = 0,001) quando comparada com pacientes sem CHC. No entanto, a abordagem endoscópica ideal para prevenção secundária em pacientes com CHC não foi bem definida. Ainda não está claro se as técnicas endoscópicas comumente usadas, como VBL para EV e injeção de cola de cianoacrilato para GV, realizadas em intervalos de 3 a 4 semanas para prevenção secundária, podem alcançar um controle duradouro das varizes em pacientes com CHC.

Intervenções de varizes guiadas por ultrassom endoscópico direto (EUS) por injeção de cola de cianoacrilato, enrolamento ou uma combinação de ambos usando um ecoendoscópio curvilíneo terapêutico é uma nova técnica endoscópica que atraiu a atenção clínica devido à sua alta eficácia no controle de varizes. Em estudos recentes de outros e do nosso grupo sobre terapia direta guiada por EUS para varizes em pacientes cirróticos, alto sucesso técnico (90 - 100%), baixa taxa de ressangramento pós-tratamento (3 - 11%) e baixa taxa de eventos adversos (~3 %) foram relatados para tratamento de GV por injeção de cola de cianoacrilato, enrolamento ou uma combinação de ambos, e para injeção de cola de cianoacrilato ou enrolamento de EV refratário a VBL.

Em um estudo retrospectivo publicado por nosso grupo em 2020, comparamos os resultados em 27 pacientes com CHC com sangramento varicoso submetidos à prevenção secundária por injeção de cola guiada por EUS a cada 12 semanas e 33 pacientes com CHC sem prevenção secundária após controle do sangramento agudo por varizes. O sucesso técnico da terapia guiada por EUS foi de 100%. A taxa geral de eventos adversos relacionados ao procedimento foi baixa (3,7%) e nenhuma evidência radiográfica de embolização com cola-lipiodol foi observada. Verificou-se que o grupo de terapia guiada por EUS apresentou uma incidência cumulativa de ressangramento ajustada para morte em 90 dias significativamente menor e uma sobrevida livre de sangramento varicoso significativamente maior em 3 e 6 meses. Como tal, seria clinicamente importante conduzir um estudo prospectivo randomizado controlado para confirmar os benefícios da terapia guiada por EUS para prevenção secundária em pacientes com CHC.