Suonikohjujen uudelleenverenvuodon ehkäisy EUS-ohjatulla vs. tavanomaisella endoskooppisella terapialla maksasolukarsinoomapotilailla (EUS-SPV)

Krooniset maksasairaudet ja kirroosi ovat yleisiä terveysongelmia Aasian ja Tyynenmeren alueella. Vuonna 2015 54,3 % maailmanlaajuisista kirroosikuolemista tapahtui Aasian ja Tyynenmeren alueella. Akuutti suonikohjuverenvuoto on kirroosin hengenvaarallinen komplikaatio, jota esiintyy 10-15 % vuodessa ja 6 viikon kuolleisuus on jopa 25 %. Potilailla, joilla on onnistunut akuutti verenvuoto hallintaan endoskooppisella hoidolla ja vasoaktiivisilla aineilla, verenvuoto on yleistä niillä, joilla ei ole myöhempää sekundaarista ehkäisyä ei-selektiivisellä beetasalpaajalla ja/tai endoskooppisella hoidolla (esim. suonikohjujen ligaatio (VBL) ruokatorven suonikohjuihin (EV) ja liima-injektio mahalaukun suonikohjuihin (GV)).

Suonikohjujen verenvuodon lisäksi hepatosellulaarinen karsinooma (HCC) (maksasyöpä) on toinen tärkeä kirroosin komplikaatio. HCC-potilailla, joilla on aikaisempi suonikohjuvuoto, on suuri riski saada verenvuodon uusiutumista merkittävän portaaliverenpaineen ja usein esiintyvän porttilaskimotromboosin (PVT) vuoksi. Tässä vaikeasti hallittavassa populaatiossa suonikohjujen uudelleenverenvuoto on huomattavaa tavanomaisten endoskooppisten hoitojen jälkeen. Laajassa monikeskustutkimuksessa, jossa verrattiin kliinisiä tuloksia EV-verenvuodon jälkeen potilailla, joilla oli tai ei ollut HCC:tä, todettiin, että sekundaarisen ehkäisyn puuttuminen HCC-potilailla oli yleistä, ja se liittyi korkeampaan verenvuodon uusimiseen ja kuolleisuuteen. HCC-potilailla, joilla oli EV-verenvuoto, sekundaarisen ehkäisyn epäonnistuminen tavanomaisella endoskooppisella hoidolla oli merkitsevästi korkeampi (50 % vs 31 %, P = 0,001) verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut HCC:tä. Optimaalista endoskooppista lähestymistapaa sekundaariseen ehkäisyyn HCC-potilailla ei ole kuitenkaan määritelty tarkasti. Epäselvää on, voidaanko yleisesti käytetyillä endoskooppisilla tekniikoilla, kuten EV:n VBL:llä ja GV:n syanoakrylaattiliiman injektiolla, jotka suoritetaan 3–4 viikon välein sekundaariseen ehkäisyyn, saavuttaa kestävän suonikohjujen hallinnan HCC-potilailla.

Suora endoskooppinen ultraääni (EUS) -ohjatut suonikohjujen interventiot syanoakrylaattiliiman injektiolla, kelauksella tai molempien yhdistelmällä käyttämällä terapeuttista kaarevaa echoendoskooppia on uusi endoskooppinen tekniikka, joka on herättänyt kliinistä huomiota, koska se on tehokas suonikohjujen hallinnassa. Muiden ja ryhmämme viimeaikaisissa tutkimuksissa suorasta EUS-ohjatusta hoidosta kirroosipotilaiden suonikohjuihin, korkea tekninen menestys (90 - 100 %), alhainen hoidon jälkeinen verenvuoto (3 - 11 %) ja alhainen haittatapahtumien määrä (~ 3) %) on raportoitu GV-käsittelyssä syanoakrylaattiliiman ruiskutuksella, kelauksella tai molempien yhdistelmällä sekä syanoakrylaattiliiman ruiskutuksella tai VBL:lle tulenkestävän EV:n kelaamiseen.

Ryhmämme vuonna 2020 julkaisemassa retrospektiivisessä tutkimuksessa vertailimme tuloksia 27 HCC-potilaalla, joilla oli suonikohjuvuoto, joille tehtiin sekundaarinen ehkäisy EUS-ohjatulla liima-injektiolla 12 viikon välein, ja 33 HCC-potilaalla, joilla ei ollut sekundaarista ehkäisyä akuutin suonikohjuvuotojen hallinnan jälkeen. EUS-ohjatun terapian tekninen menestys oli 100 %. Toimenpiteeseen liittyvien haittatapahtumien yleinen esiintymistiheys oli alhainen (3,7 %), eikä radiografisia todisteita liima-lipiodoliembolisaatiosta havaittu. EUS-ohjatulla hoitoryhmällä havaittiin olevan merkittävästi pienempi 90 päivän kuolleisuuskorjattu kumulatiivinen uudelleenverenvuoto ja merkittävästi korkeampi suonikohjujen verenvuotovapaa eloonjääminen 3 ja 6 kuukauden kohdalla. Sellaisenaan olisi kliinisesti tärkeää suorittaa prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka vahvistaa EUS-ohjatun hoidon edut HCC-potilaiden sekundaarisessa ehkäisyssä.