BAFF-var jako biomarker odpovědi na B-depleční léčbu u systémového lupus erythematodes a revmatoidní artritidy (PREDICT)

POZADÍ

Systémový lupus erythematodes (SLE) a revmatoidní artritida (RA) jsou multisystémové imunitně zprostředkované onemocnění charakterizované komplexní patogenezí, kde se ukázalo, že klíčovou roli hraje abnormální aktivace humorální imunitní odpovědi s nadprodukcí autoprotilátek.

B lymfocytární stimulátor (BAFF) je cytokinový a lékový cíl, který je primárně produkován monocyty a neutrofily. Je nezbytný pro aktivaci, diferenciaci a přežití B-buněk. Bylo prokázáno, že nadměrná exprese BAFF je spojena se závažnějším typem SLE a koreluje s častější pozitivitou pro anti-Sm (OR 1,7; 95% CI 1,3, 2,2), vysoký titr anti-dsDNA (OR 1,5; 95% CI 1,1, 2,2), nižší C3 (OR 1,3; 95% CI 1,0, 1,8), vyšší proteinurie (OR 1,8; 95% CI 1,4, 2,4) a zvýšené riziko vzplanutí (HR 1,86; 95% CI 1,29, 2,68). Podobně vysoké hladiny BAFF byly pozorovány v krvi a synoviální tekutině pacientů s RA a bylo prokázáno, že korelují s vyšší aktivitou onemocnění u RA.

Belimumab a rituximab jsou prototypovou formou B-buněk cílených terapií, které jsou v současnosti schváleny pro SLE a RA.

Belimumab, plně humanizovaná monoklonální protilátka namířená proti BAFF, je prvním biologickým lékem licencovaným a schváleným pro použití v kombinaci se standardními imunosupresivy u SLE. Údaje z RCT prokázaly, že vyšší aktivita onemocnění, pozitivita anti-dsDNA, nízký komplement a léčba kortikosteroidy mohou predikovat vyšší přínos belimumabu. Přibližně 40 % subjektů však nedosáhlo adekvátní odpovědi.

Rituximab (RTX) je chimérická monoklonální protilátka, která selektivně inhibuje CD20 receptor na povrchu B lymfocytů. Použití RTX, nejlépe v kombinaci s methotrexátem, je indikováno u pacientů s RA nereagující na léčbu tradičními imunosupresivy. Přestože vyšší účinnost byla zaznamenána u pacientů s pozitivitou na autoprotilátky (např. revmatoidní faktor a anti-citrulinovaný peptid), také v tomto případě asi 30-40 % pacientů nereaguje adekvátně.

Varianta genu TNFSF13B kódující BAFF (BAFF-var), zvláště běžná na Sardinii (frekvence alel, 26,5 %) a postupně méně běžná v jižní (5,7 % v Itálii, 5,0 % ve Španělsku a Portugalsku) a severní Evropě (1,8 % ve Spojeném království a Švédsku) byl spojen s autoimunitními onemocněními, včetně SLE a RA. Kauzální varianta byla identifikována jako varianta s inzercí a delecí, poskytující kratší transkript, který unikl inhibici mikroRNA a zvýšil produkci rozpustného BAFF, což zase up-regulovalo humorální imunitu. Konkrétně BAFF-var byl spojen se zvýšenou hladinou rozpustného BAFF (velikost účinku 0,77 standardních odchylek (SD); P= 8,47 x 10-150), IgG (0,31 SD, p = 1,68 x 10-12), IgA (0,31 SD, p=7,64x10-9), IgM (0,31 SD, p=4,70x10-8), stejně jako zvýšený počet celkových B buněk (0,18 SD, P=4,23x10-12) a několik podtypů, včetně CD24+CD27+ (obsahující nepřepínanou a přepínanou paměť ) (0,22 SD, P=2,94x10-10) jako silně asociovaný. Dále transkriptomová data prokázala BAFF-var jako expresní kvantitativní znakový lokus, který zvyšuje expresi TNFSF13B (P = 2,37 x 10-13). Zvýšené hladiny mRNA však mohly vysvětlit pouze 24-27 % účinku na protein, což ukazuje, že se pravděpodobně podílelo i na zvýšení úrovně translace. V tomto ohledu data naznačují, že BAFF-var zvyšuje hladiny rozpustného BAFF tím, že podporuje produkci kratšího transkriptu, který je méně inhibován mikroRNA, jako je miR-15a6.

Znalost účinného vlivu BAFF-var na imunologické, molekulární a klinické modifikace indukované inhibicí BAFF má zásadní význam v perspektivě personalizovaného léku u pacientů se SLE a RA.

CÍLE

• Primární cíl: Prozkoumat imunologický základ potenciální role BAFF-var jako prognostického biomarkeru odpovědi na belimumab nebo rituximab v léčbě pacientů se SLE a RA. Podrobněji je cílem studie vyhodnotit, zda stav nosiče BAFF-var ovlivňuje s léčivem související modifikace imunologických a molekulárních proměnných, jako jsou: (a) rozpustný cytokin BAFF (BAFFs), (b) mRNA-BAFF (c ) miRNA-15a (d) Subpopulace B-buněk.
• Sekundární cíle: Prozkoumat účinek BAFF-var na míru klinické odpovědi na belimumab nebo rituximab, jak bylo hodnoceno různými ukazateli výsledku.

DESIGN A METODIKA VÝZKUMU

• Design studie: Navrhovaný projekt je observační longitudinální studií
• Populace: Distribuce BAFF-var a modifikací na imunologických, molekulárních a klinických proměnných po zahájení léčby anti-BAFF látkou bude analyzována na reálné monocentrické sardinské kohortě pacientů se SLE a RA. V tomto ohledu představuje sardinská populace nejvhodnější populaci pro tento druh analýzy kvůli vyšší frekvenci BAFF-var; skutečně se stav nosiče BAFF-var očekává u 50-60 % pacientů. Bude přijato asi 30 po sobě jdoucích patentů na SLE a 30 po sobě jdoucích patentů na RA postoupených Revmatologické jednotce na Katedře lékařských věd a veřejného zdraví Univerzity a Univerzitní kliniky v Cagliari.
• Sběr dat: demografický (např. pohlaví, věk při zařazení, věk nástupu onemocnění a diagnóza), klinické (např. kumulativní a aktivní projevy onemocnění, klinická měření), sérologické (např. budou shromažďovány autoprotilátky, včetně anti-dsDNA, C3 a C4, IgG, IgA, IgM, RF, ACPA) a terapeutické (např. minulé a současné terapie).
• Genotypizace BAFF: Pro genotypizaci BAFF budou vzorky plné krve odebírány do EDTA při zápisu. GDNA bude extrahována metodou vysolování podle standardního protokolu. Celní test TaqMan (Thermo Fisher Scientific) speciálně navržený pro genotypizaci zájmových variant BAFF bude použit s alelově specifickou Real Time PCR ve všech vzorcích.
• Fenotypizace B lymfocytů: Průtoková cytometrie bude použita k profilování subpopulací B lymfocytů u 30 zařazených pacientů se SLE. Počet B buněk (CD45+CD19+), stejně jako absolutní a relativní počet B přechodných (CD24+CD38+), sekrecí protilátek (ASC, CD27+CD38+), B paměti přepínané (CD27+IgD-), B paměti un-switched (CD27+IgD+), B naivní (IgD+CD27-CD24-) a B regulační (CD24+CD27+) buňky budou hodnoceny protokolem Lyse-No-Wash pomocí BD TruCountTM (Becton Dickinson).
• Rozpustný BAFF: bude měřen enzymatickým imunosorbentním testem (ELISA)
• Studie genové exprese: mRNA bude extrahována z plné krve pomocí Trizol Reagent a kvantitativní analýza mRNA-BAFF a miRNA-15a bude provedena pomocí Real-Time PCR pomocí specifických sond TaqMan, po reverzní transkripci v cDNA.
• Statistická analýza. Statistická analýza bude provedena pomocí statistického softwaru SPSS®. Porovnání průměrných hladin sBAFF, mRNA-BAFF, miRNA-15a a různých fenotypů B-buněk mezi BAFF-var + a BAFF-var - u pacientů při každé návštěvě bude provedeno T-Studentovým testem nebo Mann Whitney testem, je-li to vhodné. Porovnání průměrného rozdílu hladin subpopulací sBAFF, mRNA-BAFF, miRNA-15a a B-buněk mezi BAFF-var + a BAFF-var - pacienty v různých intervalech návštěv bude provedeno pomocí T-Studentova testu nebo Mann Whitneyho testu , Pokud je to vhodné. Účinek BAFF-var na modifikaci hladin imunologických a molekulárních proměnných výše bude dále hodnocen mnohočetnou regresí, včetně nezávislých proměnných, souběžných léčeb a základních rysů onemocnění. Fisherův exaktní test a logistická regresní analýza budou provedeny za účelem srovnání míry odezvy, hodnocené různými měřítky účinnosti, u pacientů s BAFF-var + a BAFF-var -.