BAFF-var como biomarcador de respuesta al tratamiento depletivo de B en lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide (PREDICT)

ANTECEDENTES

El lupus eritematoso sistémico (LES) y la artritis reumatoide (AR) son enfermedades multisistémicas inmunomediadas caracterizadas por una patogenia compleja, donde una activación anormal de la respuesta inmune humoral, con sobreproducción de autoanticuerpos, demostró tener un papel fundamental.

El estimulador de linfocitos B (BAFF, por sus siglas en inglés) es una citocina y un fármaco diana producido principalmente por monocitos y neutrófilos. Es esencial para la activación, diferenciación y supervivencia de las células B. Se demostró que la sobreexpresión de BAFF está asociada con un patrón más grave de LES y se correlaciona con una positividad más frecuente para anti-Sm (OR 1,7; IC del 95 %: 1,3, 2,2), título alto de anti-dsDNA (OR 1,5; IC del 95 %: 1,1, 2,2), menor C3 (OR 1,3; IC 95% 1,0, 1,8), proteinuria mayor (OR 1,8; IC 95% 1,4, 2,4) y mayor riesgo de brote (HR 1,86; IC 95% 1,29, 2,68). De manera similar, se han observado altos niveles de BAFF en sangre y líquido sinovial de pacientes con AR y se demostró que se correlacionan con una mayor actividad de la enfermedad en AR.

Belimumab y rituximab son la forma prototípica de las terapias dirigidas a las células B actualmente aprobadas para el LES y la AR, respectivamente.

Belimumab, un anticuerpo monoclonal totalmente humanizado dirigido contra BAFF, es el primer fármaco biológico autorizado y aprobado para su uso en combinación con inmunosupresores estándar en LES. Los datos de los ECA demostraron que una mayor actividad de la enfermedad, la positividad de anti-dsDNA, el complemento bajo y el tratamiento con corticosteroides pueden predecir un mayor beneficio para belimumab. Sin embargo, alrededor del 40% de los sujetos no lograron una respuesta adecuada.

Rituximab (RTX) es un anticuerpo monoclonal quimérico que inhibe selectivamente el receptor CD20 en la superficie de los linfocitos B. El uso de RTX, preferiblemente en combinación con metotrexato, está indicado en pacientes con AR que no responden al tratamiento con inmunosupresores tradicionales. Aunque se registró una mayor eficacia en pacientes con positividad para autoanticuerpos (p. factor reumatoide y péptido anti-citrulinado), también en este caso un 30-40% de los pacientes responde inadecuadamente.

Una variante del gen TNFSF13B que codifica BAFF (BAFF-var), especialmente común en Cerdeña (frecuencia alélica, 26,5 %) y progresivamente menos común en el sur (5,7 % en Italia, 5,0 % en España y Portugal) y el norte de Europa (1,8 % en el Reino Unido y Suecia), se asoció con enfermedades autoinmunes, como LES y AR. La variante causal se identificó como una variante de inserción-deleción, que producía una transcripción más corta que escapaba a la inhibición del microARN y aumentaba la producción de BAFF soluble, que a su vez regulaba al alza la inmunidad humoral. En particular, BAFF-var se asoció con un mayor nivel de BAFF soluble (tamaño del efecto 0,77 desviaciones estándar (DE); P= 8,47 x10-150), IgG (0,31 DE, p=1,68x10-12), IgA (0,31 DE, p=7,64x10-9), IgM (0,31 SD, p=4,70x10-8), así como un mayor número de células B totales (0,18 SD, P=4,23x10-12) y varios subtipos, incluido el CD24+CD27+ (que comprende memoria conmutada y no conmutada). ) (0.22 SD, P=2.94x10-10) como fuertemente asociado. Además, los datos del transcriptoma demostraron que BAFF-var es un locus de rasgo cuantitativo de expresión que aumenta la expresión de TNFSF13B (P = 2,37 × 10-13). Sin embargo, los niveles elevados de ARNm podrían explicar solo el 24-27% del efecto sobre la proteína, lo que indica que probablemente también estuvo involucrado un aumento en el nivel de traducción. En este sentido, los datos indican que BAFF-var eleva los niveles de BAFF soluble al favorecer la producción de un transcrito más corto y menos inhibido por el microARN, como el miR-15a6.

Conocer la influencia efectiva de BAFF-var en las modificaciones inmunológicas, moleculares y clínicas inducidas por la inhibición de BAFF tiene una importancia crucial en la perspectiva de una medicina personalizada en pacientes con LES y AR.

OBJETIVOS

• Objetivo principal: Explorar la base inmunológica de un papel potencial de BAFF-var como biomarcador pronóstico de respuesta a belimumab o rituximab en el tratamiento de pacientes con LES y AR, respectivamente. Más en detalle, el estudio tiene como objetivo evaluar si la condición de portador de BAFF-var influye en las modificaciones relacionadas con el fármaco de las variables inmunológicas y moleculares, tales como: (a) citocina BAFF soluble (BAFF), (b) mRNA-BAFF (c ) miARN-15a (d) subpoblaciones de células B.
• Objetivos secundarios: Explorar el efecto de BAFF-var en la tasa de respuesta clínica a belimumab o rituximab, según lo evaluado por diferentes medidas de resultado.

DISEÑO Y METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

• Diseño del estudio: El proyecto propuesto es un estudio longitudinal observacional
• Población: Se analizará la distribución de BAFF-var y las modificaciones en las variables inmunológicas, moleculares y clínicas, después de iniciar el tratamiento con el agente anti-BAFF, en una cohorte sarda monocéntrica de pacientes con LES y AR de la vida real. En este sentido, el sardo representa la población más adecuada para este tipo de análisis debido a la mayor frecuencia de BAFF-var; de hecho, la condición de portador de BAFF-var se espera en el 50-60% de los pacientes. Se reclutarán alrededor de 30 pacientes consecutivos de LES y 30 pacientes consecutivos de AR remitidos a la Unidad de Reumatología del Departamento de Ciencias Médicas y Salud Pública de la Universidad y Clínica Universitaria de Cagliari.
• Recopilación de datos: demográficos (p. ej., sexo, edad de inscripción, edad de inicio y diagnóstico), clínica (p. manifestaciones acumulativas y activas de la enfermedad, medidas clinimétricas), serológicas (p. se recopilarán autoanticuerpos, incluidos anti-dsDNA, C3 y C4, IgG, IgA, IgM, RF, ACPA) y terapéuticos (por ejemplo, terapias pasadas y actuales).
• Genotipado BAFF: Para el genotipado BAFF, se recolectarán muestras de sangre completa en EDTA en el momento de la inscripción. El ADNg se extraerá mediante el método de salting-out de acuerdo con el protocolo estándar. El ensayo Customs TaqMan (Thermo Fisher Scientific) diseñado específicamente para genotipar las variantes BAFF de interés se utilizará con PCR en tiempo real específico de alelo en todas las muestras.
• Fenotipado de células B: la citometría de flujo se utilizará para perfilar las subpoblaciones de células B en los 30 pacientes con LES inscritos. El número de células B (CD45+CD19+), así como el número absoluto y relativo de B de transición (CD24+CD38+), secretores de anticuerpos (ASC, CD27+CD38+), B de memoria conmutada (CD27+IgD-), B de memoria Las células no conmutadas (CD27+IgD+), B ingenuas (IgD+CD27-CD24-) y B reguladoras (CD24+CD27+) se evaluarán mediante el protocolo Lyse-No-Wash utilizando BD TruCountTM (Becton Dickinson).
• BAFF soluble: se medirá mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
• Estudio de expresión génica: se extraerá mRNA de sangre total mediante Trizol Reagent y el análisis cuantitativo de mRNA-BAFF y miRNA-15a se realizará mediante Real-Time PCR utilizando sondas específicas TaqMan, previa transcripción inversa en cDNA.
• Análisis estadístico. El análisis estadístico se realizará utilizando el software estadístico SPSS®. La comparación de los niveles medios de sBAFF, mRNA-BAFF, miRNA-15a y diferentes fenotipos de células B entre BAFF-var+ y BAFF-var-pacientes en cada visita se realizará mediante la prueba T-Student o la prueba de Mann Whitney, si corresponde. La comparación de la diferencia media de los niveles de sBAFF, mRNA-BAFF, miRNA-15a y subpoblaciones de células B entre BAFF-var+ y BAFF-var-pacientes en los diferentes intervalos de visitas se realizará mediante la prueba T-Student o la prueba de Mann Whitney , si es apropiado. El efecto de BAFF-var sobre la modificación de los niveles de las variables inmunológicas y moleculares anteriores se evaluará más a fondo mediante regresión múltiple, incluidas las variables independientes, los tratamientos concomitantes y las características de la enfermedad de referencia. Se realizará la prueba exacta de Fisher y el análisis de regresión logística para comparar la tasa de respuesta, evaluada mediante diferentes medidas de eficacia, en pacientes BAFF-var+ y BAFF-var-.