PIEZOCHIRURGIE VERSUS KONVENČNÍ VRTÁKY: HISTOLOGICKÁ RCT

• Návrh studie a etický výbor Jednalo se o pilotní randomizovanou klinickou studii s dvojitě zaslepenou (pacient – ​​histolog – statistik) s paralelními skupinami.
• Výběr pacientů a randomizace Studie zahrnovala šest pacientů s bilaterálním parciálním edentulismem, s celkem 12 čelistními nebo mandibulárními bezzubými alveolárními výběžky. Všichni pacienti byli odesláni na oddělení orální a maxilofaciální chirurgie, Alma Mater Studiorum, University of Bologna, Itálie. Kritéria pro zařazení byla: 1) bilaterální bezzubá místa v dolních nebo maxilách, která nevyžadovala kostní regeneraci před umístěním implantátu; 2) stav Americké společnosti anesteziologů (ASA) 1; 3) schopnost porozumět a přijmout podmínky studia; a 4) pokračující účast po dobu alespoň 1 roku sledování. Kritéria vyloučení byla: 1) Předchozí augmentace kosti v místech, která mají být léčena; 2) špatná ústní hygiena; 3) kouření > 10 cigaret/den; 4) zneužívání alkoholu nebo drog; 5) těhotenství; 6) akutní lokální nebo systémová infekce; 7) nekontrolovaný diabetes nebo jiné metabolické onemocnění; 8) závažná dysfunkce jater nebo ledvin; 9) infekce HIV, HBV nebo HCV; 10) chemoterapie nebo radioterapie během posledních 5 let; 11) současná imunosupresivní terapie; 12) autoimunitní poruchu; nebo 13) bisfosfonátová terapie.

Alveolární výběžky byly náhodně rozděleny do dvou skupin pomocí počítačem generované metody: Skupina A zahrnovala šest oblastí, kde byla místa implantátů připravena piezochirurgií, a skupina B šest oblastí připravených konvenčním vrtáním.

Všichni pacienti byli informováni o cílech a protokolu studie. Každý pacient obdržel písemné informace a poskytl písemný informovaný souhlas před účastí na jakémkoli postupu souvisejícím se studií. Po zařazení bylo každému místu každého pacienta přiděleno jedinečné identifikační číslo pro sběr dat a analýzu.

- Klinický postup I - Chirurgie implantátu Všechny osobní, lékařské a diagnostické údaje byly zaznamenávány pomocí specifického formuláře pro sběr klinických záznamů, do kterého byly poznamenány každý den sledování. Týden před operací podstoupili všichni pacienti profesionální čištění zubů, aby se snížila bakteriální zátěž. Všichni pacienti dostávali profylaktickou antibiotickou léčbu (2 g amoxicilinu a kyseliny klavulanové) a protizánětlivou léčbu (100 mg nimesulidu) 1 hodinu před léčbou.

Chirurgický a protetický protokol V den operace (T0) byla zavedena lokální anestezie s 2% (w/v) mepivakainem a 1:100 000 adrenalinem. Všechny operace byly provedeny jedním chirurgem (AC). V keratinizované tkáni bezzubého hřebene byl vytvořen horizontální řez uprostřed hřebene a bukálně i lingválně byla zvednuta chirurgická lalok v plné tloušťce, aby se opatrně zabránilo poškození lingválního nebo mentálního nervu. Všechny implantáty byly cylindrické s kónickou progresí pouze v apikální části a krk a tělo byly obrobeny ze ZirTi (Premium, Švédsko & Martina, Due Carrare, Padova, Itálie). Ve skupině A byla všechna místa implantace připravena piezoelektrickým zařízením s piezo vložkami IM1, IM2, IM2-3 nebo IM3 podle protokolu výrobce (Piezochirurgie, Mectron Medical Technology, Carasco, Itálie). Jeden nebo dva implantáty byly umístěny do každého bezzubého hřebene spolu s dalším implantátem 3,3 x 8,5 mm, nazývaným "studijní přípravek", v sousední oblasti. Ve skupině B byla všechna místa implantátů připravena konvenčními vrtáky podle protokolu výrobce (Premium, Švédsko & Martina, Due Carrare, Padova, Itálie); podobně jako u skupiny A byly jeden nebo dva implantáty umístěny do každého bezzubého hřebene a další 3,3 x 8,5 mm "study-fixture" byl umístěn do sousední oblasti.

Po umístění krycího šroubu byl pořízen paralelní periapikální rentgenový snímek a chlopeň byla sešita 4-0 Vicrylem. Po operaci antibiotická terapie (1 g amoxicilinu a kyseliny klavulanové každých 8 hodin po dobu 4 dnů), analgetická terapie (nimesulid 200 mg/den po dobu 2 dnů, pokračuje, pokud bolest přetrvává) a antiseptická terapie (chlorhexidin 0,2 % [w/v] třikrát denně), byly předepsány.

• Klinický postup II - Re-entry Surgery 28 dní po operaci (T1) byly všechny "studijní přípravky" v obou skupinách explantovány pomocí trepanové vrtačky, přičemž se dbalo na explantaci přípravku s 0,5 mm obvodové periimplantační kostní tkáně. Načasování operace opětovného vstupu (T1) bylo stanoveno na 28 dní na základě předchozí studie na zvířatech 12. Všechny získané implantáty s biopsiemi kostní tkáně byly před histologickou analýzou fixovány ve 4% (v/v) formalínu (obrázek 7,8).
• Klinický postup III - Protetická náhrada 3 měsíce po operaci (T2) byly provedeny horizontální řezy keratinizované tkáně ve střední části hřebene bez vertikálních řezů, aby se obnažily ponořené implantáty a umístily se hojící se šrouby. O měsíc později (T3) byly pacientům dodány metalokeramické fixní náhrady podporované implantáty, aby bylo umožněno funkční zatížení.

Histologické, histomorfometrické a imunohistochemické analýzy Vzorky byly fixovány ve 4% (v/v) formalínu po dobu 10 hodin a odvápněny po dobu 12 hodin ve směsi 65 ml 85% (v/v) kyseliny mravenčí, 40 ml 65% (obj. /v) kyselina dusičná a 895 ml destilované vody. Všechny vzorky byly zality do parafínu, rozřezány pomocí mikrotomu na plátky o tloušťce 3-5 μm (Microm International GmbH, Heidelberg, Německo) a obarveny hematoxylinem a eosinem. Všechny kvantitativní a kvalitativní analýzy byly provedeny jedním zaslepeným operátorem (A.R.) s použitím mikroskopu BX51 (Olympus, Tokio, Japonsko) připojeného k počítači, na kterém běží software pro plošnou analýzu obrazu (Dot-Slide verze 1.2). Stručně řečeno, řezy byly promítány při vysokém zvětšení (400×) a oblasti nekrotické kosti postrádající živé osteocyty, stejně jako oblasti osteoregenerace, byly automaticky vyznačeny ukazovátkem a fotografovány pomocí digitální kamery chlazené Peltierem (Q-color 3 ; rozlišení 1 376 x 1 032 pixelů; Olympus). Histologické a histomorfometrické analýzy byly provedeny na centrálních oblastech každého vzorku a ke stanovení přítomnosti a typu zánětlivého infiltrátu a ke kvantifikaci morfometrických parametrů byl použit software Image J (NIH, Bethesda, MD, USA).

Laboratorní imunohistochemicky barvené vzorky zalité v parafínu o tloušťce 5 µm na CD31 (shluk diferenciace 31) s použitím jedné monoklonální protilátky (klon 1A10; Diapath Sp.A., Martinengo BG, Itálie) a SATB2 (speciální protein vázající sekvence bohatý na AT 2) za použití jiné monoklonální protilátky (ředění 1:250; Sigma, St. Louis, MO, USA) a automatizovaného imunostaineru (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, USA). Byly zahrnuty vhodné pozitivní a negativní kontroly. Kontrolní sklíčka byla inkubována bez primárních protilátek nebo s neimunitním sérem; imunoreakce byly zanedbatelné.

Automatizovaný mikroskop (Olympus Slide Digital Virtual Microscope) se softwarem "dot slide" (Olympus Europa SE & Co. KG, Hamburg, Německo) byl použit ke skenování všech CD31- a SATB2-imunobarvených sklíček při 10násobném zvětšení za účelem získání VSI (Virtual Slide Image) a byly spočítány počty buněk pozitivních na CD31 a SATB2.

• Sběr dat Během operace a při všech pooperačních návštěvách (T0, T1, T2 a T3) byla klinická a radiografická data zaznamenávána jediným operátorem (E.V.). Histologická, histomorfometrická a imunohistochemická data byla zaznamenána na stejných formách po kostní biopsii a laboratorních analýzách (T1).
• Klinická data Kvalita kosti byla předběžně klasifikována podle hmatového vnímání chirurga během osteotomie implantátu následovně 16: tvrdost D1 podobná dubovému nebo javorovému dřevu, tvrdost D2 podobná dřevu z bílé borovice nebo smrku, tvrdost D3 podobná balzovému dřevu a tvrdost D4 podobná na polystyren. Všechny chirurgické a hojivé komplikace byly zaznamenány od T0 do T2. Chirurgické komplikace byly hodnoceny stupněm 17: třída A, poškození chlopně (perforace nebo tržná rána měkké tkáně); Třída B, neurologické poškození (parestézie nebo dysestézie); a třída C, poškození cév (hemoragie). Hojivé komplikace byly: nedostatek počátečního hojení; infekce (bolest, otok a/nebo hnis); a nedostatek osseointegrace implantátu. Stabilita implantátu byla hodnocena měřením momentu zavádění (IT) (v Ncm) pomocí ručního dynamometrického klíče, který měřil moment až 100 Ncm.
• Laboratorní data

Všechny vzorky byly plně analyzovány z hlediska procenta plochy nekrotické kosti (NBA %) a plochy nově vytvořené kosti (nFBA %) a poměrů těchto hodnot k celkové ploše kosti (TBA). U každého vzorku autoři identifikovali tři různé oblasti postupující od povrchu fixtury směrem k hranici biopsie: zóna 1, nekrotická kost procházející remodelací; zóna 2, tkaná a nově vytvořená kost; a zóna 3, nativní kost. Pro každou zónu jsme zaznamenali:

1. Absolutní a relativní plochy: Plochy zón byly vyjádřeny jako absolutní hodnoty (mm2) a relativní hodnoty (%) vzhledem k celkovým plochám.
2. Zánětlivé infiltráty: Byla klasifikována přítomnost a typ zánětlivého infiltrátu (pokud byl přítomen); hodnotili jsme zánět jako nepřítomný (žádné zánětlivé buňky), minimální (< 5 buněk/mm2) nebo přítomný (> 5 buněk/mm2).
3. CD31 (marker diferenciace a neoosteogeneze cévního endotelu): Exprese CD31 byla zaznamenána jako počet pozitivních cév/mm2

4. SATB2 (marker diferenciace a osteogeneze osteoblastických buněk): Exprese SATB2 byla zaznamenána jako počet pozitivních skvrn/mm2.

   • Správa dat a statistická analýza

Autoři použili formulář pro sběr dat a systém správy dat Excel (Microsoft Excel 2011; Windows, ver. 14,0,0; Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Všechny údaje zadával jediný operátor. Před zadáním byla všechna data vyhodnocena z hlediska přesnosti a úplnosti: byla ověřena logická konzistence a byly vypočteny rozsahy kvantitativních dat.

V této studii byl statistický přístup non-inferiority založen na alternativní hypotéze, že skupina A (vložky piezoimplantátu) nebude horší než skupina B (vrtáky konvenčních implantátů) ve vztahu k procentu nekrotické kosti (primárním výsledkem je zóna 1) , v souladu s Konsolidovanými standardy reportovacích zkoušek (CONSORT Statement).

Prahová hodnota pro non-inferioritu Piezo-Group při méně než 10% rozdílu od Drill-Group v průměrné změně. Hranice non-inferiority byla stanovena na 4,04 (delta - jako největší rozdíl, který byl klinicky přijatelný). Kromě toho byly provedeny testy non-inferiority pro zónu 1, 2, 3 ve vztahu k CD31 a SATB2 (přístup jednostranného intervalu spolehlivosti).

Na základě toho, že regulační agentury nevylučují možnost přechodu od analýzy nadřazenosti k analýze non-inferiority21, byla provedena sekundární statistická analýza s přístupem nadřazenosti u všech proměnných. Nulová hypotéza byla, že experimentální léčba (skupina A) je lepší než konvenční léčba (skupina B). Pro každou proměnnou byl uveden průměr, medián, směrodatná odchylka (SD), interkvartilní rozmezí (IQR) a hodnota intervalu spolehlivosti (CI). Hypotéza normality byla testována pomocí testů Skewness / Kurtosis (normální rozdělení, pokud p-hodnota > 0,05). Statistická významnost rozdílů mezi proměnnými byla hodnocena t-testem a tam, kde to bylo nutné, Wilcoxonovým testem se znaménkovými páry. Statistik byl zaslepený a mimo pracovní skupinu (A.F.). Analýza dat byla provedena pomocí softwaru STATA/IC (StataCorp LLC, College Station, TX, USA).