PIEZOCIRURGIA VERSUS BROCAS CONVENCIONAIS: ECR HISTOLÓGICO

• Desenho do estudo e Comitê de Ética Este foi um ensaio clínico randomizado piloto, de grupos paralelos, duplo-cego (paciente - histologista - estatístico).
• Seleção de pacientes e randomização O estudo incluiu seis pacientes com edentulismo parcial bilateral, tendo no total 12 rebordos alveolares edêntulos superiores ou inferiores. Todos os pacientes foram encaminhados para a Unidade de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Alma Mater Studiorum, Universidade de Bolonha, Itália. Os critérios de inclusão foram: 1) locais edêntulos bilaterais em mandíbulas ou maxilas que não exigiam regeneração óssea antes da colocação do implante; 2) status 1 da American Society of Anesthesiologists (ASA); 3) a capacidade de compreender e aceitar as condições do estudo; e 4) participação contínua por pelo menos 1 ano de acompanhamento. Os critérios de exclusão foram: 1) Aumento ósseo prévio dos locais a serem tratados; 2) má higiene oral; 3) tabagismo > 10 cigarros/dia; 4) abuso de álcool ou drogas; 5) gravidez; 6) infecção aguda local ou sistêmica; 7) diabetes não controlada ou outra doença metabólica; 8) disfunção hepática ou renal grave; 9) infecção por HIV, HBV ou HCV; 10) quimioterapia ou radioterapia nos últimos 5 anos; 11) terapia imunossupressora atual; 12) um distúrbio autoimune; ou 13) terapia com bisfosfonatos.

Os rebordos alveolares foram randomizados em dois grupos usando um método gerado por computador: o Grupo A incluiu seis regiões onde os locais de implante foram preparados por piezocirurgia e o Grupo B seis regiões preparadas por perfuração convencional.

Todos os pacientes foram informados sobre os objetivos e protocolo do estudo. Cada paciente recebeu informações por escrito e forneceu consentimento informado por escrito antes da participação em qualquer procedimento relacionado ao estudo. Após a inscrição, cada local de cada paciente recebeu um número de identificação exclusivo para coleta e análise de dados.

- Procedimento clínico I - Cirurgia de implantes Todos os dados pessoais, médicos e diagnósticos foram registrados em ficha específica de coleta de ficha clínica, na qual foram feitas anotações a cada dia de acompanhamento. Uma semana antes da cirurgia, todos os pacientes foram submetidos a limpeza dental profissional para diminuir a carga bacteriana. Todos os pacientes receberam antibioticoterapia profilática (amoxicilina 2 g e ácido clavulânico) e terapia anti-inflamatória (nimesulida 100 mg), 1 h antes do tratamento.

Protocolo cirúrgico e protético No dia da cirurgia (T0), foi instituída anestesia local com mepivacaína 2% (p/v) e epinefrina 1:100.000. Todas as cirurgias foram realizadas por um único cirurgião (A.C.). Uma incisão horizontal no meio da crista foi criada dentro do tecido queratinizado do rebordo edêntulo, e um retalho cirúrgico de espessura total foi levantado tanto vestibular quanto lingual, evitando cuidadosamente danos ao nervo lingual ou mentoniano. Todos os implantes eram cilíndricos, apresentando progressão cônica apenas na seção apical, e colo e corpo usinados em ZirTi (Premium, Suécia e Martina, Due Carrare, Pádua, Itália). No Grupo A, todos os locais de implante foram preparados com um dispositivo piezoelétrico com IM1, IM2, IM2-3 ou IM3 piezo-inserts de acordo com o protocolo do fabricante (Piezosurgery, Mectron Medical Technology, Carasco, Itália). Um ou dois implantes foram colocados em cada rebordo edêntulo juntamente com um implante adicional de 3,3 x 8,5 mm, denominado "fixação de estudo", em uma área adjacente. No Grupo B, todos os locais de implante foram preparados com brocas convencionais de acordo com o protocolo do fabricante (Premium, Suécia e Martina, Due Carrare, Padova, Itália); da mesma forma que no grupo A, um ou dois implantes foram colocados em cada rebordo edêntulo, e um "study-fixture" adicional de 3,3 x 8,5 mm foi colocado na área adjacente.

Após a colocação do parafuso de cobertura, uma radiografia periapical paralela foi feita e o retalho foi suturado com Vicryl 4-0. Após a cirurgia, antibioticoterapia (1 g de amoxicilina e ácido clavulânico a cada 8 h por 4 dias), terapia analgésica (nimesulida 200 mg/dia por 2 dias, continuada se a dor persistir) e terapia antisséptica (clorexidina 0,2% [p/v] três vezes ao dia), foram prescritos.

• Procedimento clínico II - Cirurgia de reentrada Aos 28 dias após a cirurgia (T1), todos os "study-fixtures" de ambos os grupos foram explantados com broca trefina, tendo o cuidado de explantar o implante com 0,5 mm de tecido ósseo peri-implantar circunferencial. O tempo da cirurgia de reentrada (T1) foi fixado em 28 dias com base em um estudo animal anterior 12. Todos os implantes recuperados com biópsias de tecido ósseo foram fixados em formol a 4% (v/v) antes da análise histológica (Figura 7,8).
• Procedimento clínico III - Restauração protética Aos 3 meses após a cirurgia (T2), foi realizada uma incisão horizontal mediocrestal de tecido queratinizado, sem incisões verticais, para expor os implantes submersos e colocar os parafusos de cicatrização. Um mês depois (T3), restaurações fixas metalocerâmicas implanto-suportadas foram entregues aos pacientes para permitir carga funcional.

Análises histológicas, histomorfométricas e imuno-histoquímicas Os espécimes foram fixados em formalina 4% (v/v) por 10 h e descalcificados por 12 h em uma mistura de 65 mL de ácido fórmico 85% (v/v), 40 mL 65% (v /v) ácido nítrico e 895 mL de água destilada. Todas as amostras foram incluídas em parafina, seccionadas em micrótomo em fatias de 3-5 μm de espessura (Microm International GmbH, Heidelberg, Alemanha) e coradas com hematoxilina e eosina. Todas as análises quantitativas e qualitativas foram realizadas por um único operador cego (A.R.) usando um microscópio BX51 (Olympus, Tóquio, Japão) conectado a um computador executando um software de análise de imagem baseado em área (Dot-Slide versão 1.2). Resumidamente, os cortes foram rastreados em alta ampliação (400×), e áreas de osso necrótico sem osteócitos vivos, bem como áreas de osteoregeneração, foram automaticamente delineadas com um ponteiro e fotografadas usando uma câmera digital Peltier resfriada (Q-color 3 ; resolução 1.376 x 1.032 pixels; Olympus). Análises histológicas e histomorfométricas foram realizadas nas regiões centrais de cada amostra e o software Image J (NIH, Bethesda, MD, EUA) foi usado para determinar a presença e o tipo de infiltrado inflamatório e quantificar parâmetros morfométricos.

Além disso, o laboratório corou imunohistoquimicamente amostras embebidas em parafina de 5 µm de espessura para CD31 (cluster de diferenciação 31) usando um anticorpo monoclonal (clone 1A10; Diapath S.p.A., Martinengo BG, Itália) e SATB2 (proteína especial de ligação à sequência rica em AT 2) usando outro anticorpo monoclonal (diluição 1:250; Sigma, St. Louis, MO, EUA) e um imunomarcador automatizado (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, EUA). Controles positivos e negativos apropriados foram incluídos. As lâminas de controle foram incubadas sem os anticorpos primários ou com soros não imunes; as imunorreações foram insignificantes.

Um microscópio automatizado (Olympus Slide Digital Virtual Microscope) executando o software "dot slide" (Olympus Europa SE & Co. KG, Hamburgo, Alemanha) foi usado para digitalizar todas as lâminas imunocoradas com CD31 e SATB2 em ampliação de 10 × para obter VSI (Virtual Slide Image) e contados os números de células positivas para CD31 e SATB2.

• Coleta de dados Durante a cirurgia e em todas as consultas pós-operatórias (T0, T1, T2 e T3), os dados clínicos e radiográficos foram registrados por um único operador (E.V.). Dados histológicos, histomorfométricos e imuno-histoquímicos foram registrados nos mesmos formulários após biópsia óssea e análises laboratoriais (T1).
• Dados clínicos A qualidade óssea foi classificada provisoriamente pela percepção tátil do cirurgião durante a osteotomia do implante, como segue 16: dureza D1 semelhante à madeira de carvalho ou bordo, dureza D2 semelhante à madeira de pinho branco ou abeto, dureza D3 semelhante à madeira de balsa e dureza D4 semelhante ao isopor. Todas as complicações cirúrgicas e de cicatrização foram registradas de T0 a T2. As complicações cirúrgicas foram graduadas como 17: Classe A, dano do retalho (perfuração ou laceração de partes moles); Classe B, dano neurológico (parestesia ou disestesia); e Classe C, dano vascular (hemorragia). As complicações da cicatrização foram: falta de cicatrização inicial; infecção (dor, inchaço e/ou pus); e falta de osseointegração do implante. A estabilidade do implante foi avaliada medindo o torque de inserção (IT) (em Ncm) usando uma chave dinamométrica manual que media o torque de até 100 Ncm.
• dados de laboratório

Todos os espécimes foram totalmente analisados ​​em termos de porcentagem de área de osso necrótico (NBA%) e área de osso recém-formado (nFBA%) e as proporções desses valores para a área óssea total (TBA). Para cada espécime, os autores identificaram três áreas diferentes partindo da superfície do implante em direção à borda da biópsia: zona 1, osso necrótico em remodelação; zona 2, tecido e osso recém-formado; e zona 3, osso nativo. Para cada zona, registramos:

1. Áreas absolutas e relativas: As áreas das zonas foram expressas em valores absolutos (mm2) e valores relativos (%) em relação às áreas totais.
2. Infiltrados inflamatórios: Classificou-se a presença e o tipo de infiltrado inflamatório (se presente); classificamos a inflamação como ausente (sem células inflamatórias), mínima (< 5 células/mm2) ou presente (> 5 células/mm2).
3. CD31 (um marcador de diferenciação do endotélio vascular e neo-osteogênese): a expressão de CD31 foi registrada como o número de vasos positivos/mm2

4. SATB2 (um marcador de diferenciação celular e osteogênese osteoblástica): a expressão de SATB2 foi registrada como o número de pontos positivos/mm2.

   • Gerenciamento de dados e análise estatística

Os autores utilizaram um formulário de coleta de dados Excel e um sistema de gerenciamento de dados (Microsoft Excel 2011; Windows, ver. 14.0.0; Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA). Todos os dados foram inseridos por um único operador. Antes da entrada, todos os dados foram avaliados em termos de precisão e integridade: a consistência lógica foi verificada e os intervalos de dados quantitativos foram computados.

Neste estudo, a abordagem estatística de não inferioridade foi baseada na hipótese alternativa de que o Grupo A (inserções de implantes piezo) não seria inferior ao Grupo B (brocas de implantes convencionais) em relação à porcentagem de osso necrótico (Zona 1 é o resultado primário) , de acordo com as Normas Consolidadas de Relato de Ensaios (Declaração CONSORT).

O limite para não inferioridade do Piezo-Group em menos de 10% de diferença do Drill-Group na mudança média. A margem de não inferioridade foi fixada em 4,04 (delta - como a maior diferença clinicamente aceitável). Além disso, testes de não inferioridade foram realizados para a Zona 1, 2, 3, em relação a CD31 e SATB2 (abordagem de intervalo de confiança unilateral).

Com base no fato de que as agências reguladoras não descartam a possibilidade de passar da análise de superioridade para não inferioridade21, foi realizada uma análise estatística secundária com abordagem de superioridade em todas as variáveis. A hipótese nula foi de que o tratamento experimental (Grupo A) é superior ao tratamento convencional (Grupo B). Para cada variável, a média, mediana, desvio padrão (DP), intervalo interquartil (IQR) e o valor dos intervalos de confiança (ICs) foram relatados. A hipótese de normalidade foi testada com os testes Skewness/Kurtosis (distribuição normal se p-valor > 0,05). A significância estatística das diferenças entre as variáveis ​​foi avaliada pelo teste t e pelo teste de postos sinalizados de pares combinados de Wilcoxon quando necessário. O estatístico era cego e externo ao grupo de trabalho (A.F.). A análise dos dados foi realizada com o software STATA/IC (StataCorp LLC, College Station, TX, EUA).