ПЬЕЗОХИРУРГИЯ В СРАВНЕНИИ С ОБЫЧНЫМИ ДРЕЛЬМИ: ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ РКИ

• Дизайн исследования и комитет по этике Это было пилотное рандомизированное клиническое исследование с параллельными группами, двойным слепым методом (пациент - гистолог - статистик).
• Отбор пациентов и рандомизация В исследование были включены шесть пациентов с двусторонней частичной адентией, у которых в общей сложности было 12 беззубых альвеолярных гребней верхней или нижней челюсти. Все пациенты были направлены в отделение челюстно-лицевой хирургии Alma Mater Studiorum Болонского университета, Италия. Критериями включения были: 1) двусторонняя адентия на нижней или верхней челюсти, не требующая регенерации кости перед установкой имплантата; 2) статус 1 Американского общества анестезиологов (ASA); 3) способность понимать и принимать условия обучения; и 4) продолжение участия в течение как минимум 1 года наблюдения. Критериями исключения были: 1) Предыдущее наращивание костной ткани в местах, подлежащих лечению; 2) плохая гигиена полости рта; 3) курение > 10 сигарет в день; 4) злоупотребление алкоголем или наркотиками; 5) беременность; 6) острая местная или системная инфекция; 7) неконтролируемый диабет или другое метаболическое заболевание; 8) тяжелая печеночная или почечная дисфункция; 9) инфекция ВИЧ, ВГВ или ВГС; 10) химиотерапия или лучевая терапия в течение последних 5 лет; 11) текущая иммуносупрессивная терапия; 12) аутоиммунное заболевание; или 13) терапия бисфосфонатами.

Альвеолярные гребни были рандомизированы на две группы с использованием компьютерного метода: группа А включала шесть областей, где ложа имплантатов были подготовлены с помощью пьезохирургии, а группа В — шесть областей, подготовленных с помощью обычного сверления.

Все пациенты были проинформированы о целях и протоколе исследования. Каждый пациент получил письменную информацию и предоставил письменное информированное согласие перед участием в любой процедуре, связанной с исследованием. После регистрации каждому сайту каждого пациента был присвоен уникальный идентификационный номер для сбора и анализа данных.

- Клиническая процедура I - Имплантационная хирургия. Все личные, медицинские и диагностические данные были записаны с использованием специальной формы сбора клинических записей, в которой делались записи каждый день наблюдения. За неделю до операции всем пациентам была проведена профессиональная чистка зубов для снижения бактериальной нагрузки. Все больные получали профилактическую антибактериальную терапию (амоксициллин по 2 г и клавулановая кислота) и противовоспалительную терапию (нимесулид по 100 мг) за 1 ч до лечения.

Хирургический и ортопедический протокол В день операции (Т0) проводилась местная анестезия 2% (масса/объем) мепивакаина и эпинефрина 1:100 000. Все операции были выполнены одним хирургом (А.С.). В пределах ороговевшей ткани беззубого гребня был сделан срединный горизонтальный разрез, и хирургический лоскут на всю толщину был поднят как щечно, так и язычно, осторожно избегая повреждения язычного или подбородочного нерва. Все имплантаты были цилиндрическими, с конической прогрессией только в апикальной части, а шейка и тело были изготовлены из ZirTi (Premium, Швеция и Martina, Due Carrare, Падуя, Италия). В группе А все места для имплантатов были подготовлены с помощью пьезоэлектрического устройства с пьезо-вставками IM1, IM2, IM2-3 или IM3 в соответствии с протоколом производителя (Piezosurgery, Mectron Medical Technology, Carasco, Италия). Один или два имплантата были помещены в каждый беззубый гребень вместе с дополнительным имплантатом 3,3 x 8,5 мм, называемым «исследуемым приспособлением», в соседней области. В группе B все ложа имплантатов были обработаны обычными борами в соответствии с протоколом производителя (Premium, Швеция и Martina, Due Carrare, Падуя, Италия); так же, как и в группе А, в каждый беззубый гребень устанавливали один или два имплантата, а в соседней области устанавливали дополнительный «исследуемый фиксатор» размером 3,3 х 8,5 мм.

После установки винта-заглушки была сделана параллельная периапикальная рентгенограмма, и лоскут был ушит викриловым швом 4-0. После операции антибиотикотерапия (1 г амоксициллина и клавулановая кислота каждые 8 ​​ч в течение 4 дней), анальгетическая терапия (нимесулид 200 мг/сут в течение 2 дней, продолжение при сохранении болей) и антисептическая терапия (хлоргексидин 0,2% масс./об.) три раза в день).

• Клиническая процедура II — повторная хирургия Через 28 дней после операции (Т1) все «исследуемые фиксаторы» в обеих группах были эксплантированы с помощью трепана, при этом необходимо эксплантировать фиксатор с 0,5 мм периферической костной ткани вокруг имплантата. Время повторной операции (T1) было установлено равным 28 дням на основании предыдущего исследования на животных 12. Все извлеченные имплантаты с биоптатами костной ткани были зафиксированы в 4% (об./об.) формалине перед гистологическим анализом (рис. 7,8).
• Клиническая процедура III - Протезная реставрация Через 3 месяца после операции (Т2) были выполнены срединные горизонтальные разрезы ороговевшей ткани без вертикальных разрезов, чтобы обнажить погруженные имплантаты и установить заживляющие винты. Месяц спустя (T3) пациентам были доставлены металлокерамические несъемные реставрации с опорой на имплантаты, чтобы обеспечить функциональную нагрузку.

Гистологический, гистоморфометрический и иммуногистохимический анализы. Образцы фиксировали в 4% (об./об.) формалине в течение 10 ч и декальцинировали в течение 12 ч в смеси 65 мл 85% (об./об.) муравьиной кислоты, 40 мл 65% (об. /v) азотной кислоты и 895 мл дистиллированной воды. Все образцы заливали в парафин, разрезали на микротоме на срезы толщиной 3–5 мкм (Microm International GmbH, Гейдельберг, Германия) и окрашивали гематоксилином и эозином. Все количественные и качественные анализы проводились одним слепым оператором (AR) с использованием микроскопа BX51 (Olympus, Токио, Япония), подключенного к компьютеру с программным обеспечением для анализа изображений на основе областей (Dot-Slide, версия 1.2). Вкратце, срезы просматривали при большом увеличении (400×), и участки некротизированной кости без живых остеоцитов, а также участки остеорегенерации автоматически обводили указкой и фотографировали с помощью цифровой камеры с охлаждением Пельтье (Q-color 3). ; разрешение 1376 x 1032 пикселей; Olympus). Гистологический и гистоморфометрический анализы проводились в центральных областях каждого образца, и программное обеспечение Image J (NIH, Bethesda, MD, USA) использовалось для определения наличия и типа воспалительного инфильтрата, а также для количественного определения морфометрических параметров.

Кроме того, лаборатория провела иммуногистохимическое окрашивание залитых в парафин образцов толщиной 5 мкм на CD31 (кластер дифференцировки 31) с использованием одного моноклонального антитела (клон 1A10; Diapath S.p.A., Martinengo BG, Италия) и SATB2 (специфический белок, связывающий AT-богатую последовательность). 2) с использованием другого моноклонального антитела (разведение 1:250; Sigma, Сент-Луис, Миссури, США) и автоматического иммуноокрашивателя (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Тусон, Аризона, США). Были включены соответствующие положительные и отрицательные контроли. Контрольные предметные стекла инкубировали без первичных антител или с неиммунными сыворотками; иммунные реакции были незначительными.

Автоматический микроскоп (цифровой виртуальный микроскоп Olympus Slide) с программным обеспечением «точечные слайды» (Olympus Europa SE & Co. KG, Гамбург, Германия) использовали для сканирования всех слайдов с иммуноокрашиванием CD31 и SATB2 при 10-кратном увеличении для получения VSI (виртуальный Изображение слайда) и подсчитывали количество клеток, положительных на CD31 и SATB2.

• Сбор данных Во время операции и во время всех послеоперационных посещений (T0, T1, T2 и T3) клинические и рентгенографические данные регистрировались одним оператором (E.V.). Гистологические, гистоморфометрические и иммуногистохимические данные регистрировали на тех же формах после биопсии кости и лабораторных анализов (Т1).
• Клинические данные Качество кости было предварительно классифицировано по тактильному восприятию хирургом во время остеотомии имплантата следующим образом: 16: твердость D1 аналогична древесине дуба или клена, твердость D2 аналогична древесине белой сосны или ели, твердость D3 аналогична пробковому дереву и твердость D4 аналогична. к пенопласту. Все хирургические и заживляющие осложнения были зарегистрированы от Т0 до Т2. Хирургические осложнения были классифицированы как 17: класс А, повреждение лоскута (перфорация или разрыв мягких тканей); Класс B, неврологическое поражение (парестезии или дизестезии); и класс C, повреждение сосудов (кровоизлияние). Осложнениями заживления были: отсутствие начального заживления; инфекция (боль, отек и/или гной); отсутствие остеоинтеграции имплантата. Стабильность имплантата оценивали путем измерения крутящего момента при установке (IT) (в Нсм) с использованием ручного динамометрического ключа, который измерял крутящий момент до 100 Нсм.
• Лабораторные данные

Все образцы были полностью проанализированы с точки зрения процента площади некротизированной кости (NBA%) и площади новообразованной кости (nFBA%), а также отношения этих значений к общей площади кости (TBA). Для каждого образца авторы определили три различные области, идущие от поверхности фиксатора к границе биопсии: зона 1, некротизированная кость, подвергающаяся ремоделированию; зона 2, сплетенная и новообразованная кость; и зона 3, нативная кость. Для каждой зоны мы записали:

1. Абсолютные и относительные площади: площади зон выражали в виде абсолютных значений (мм2) и относительных значений (%) по отношению к общей площади.
2. Воспалительные инфильтраты: классифицировали наличие и тип воспалительного инфильтрата (если он присутствует); мы оценивали воспаление как отсутствующее (нет воспалительных клеток), минимальное (< 5 клеток/мм2) или присутствующее (> 5 клеток/мм2).
3. CD31 (маркер дифференцировки эндотелия сосудов и неоостеогенеза): экспрессию CD31 регистрировали как количество положительных сосудов/мм2.

4. SATB2 (маркер дифференцировки остеобластных клеток и остеогенеза): экспрессию SATB2 регистрировали как количество положительных пятен/мм2.

   • Управление данными и статистический анализ

Авторы использовали форму для сбора данных Excel и систему управления данными (Microsoft Excel 2011; Windows, вер. 14.0.0; Microsoft Corp., Редмонд, штат Вашингтон, США). Все данные вводил один оператор. Перед вводом все данные оценивались с точки зрения точности и полноты: проверялась логическая непротиворечивость и вычислялись диапазоны количественных данных.

В этом исследовании статистический подход не меньшей эффективности был основан на альтернативной гипотезе о том, что группа A (вставки пьезоимплантатов) не уступает группе B (обычные сверла для имплантатов) в отношении процента некротизированной кости (зона 1 является основным результатом). , в соответствии с Консолидированными стандартами отчетности о клинических испытаниях (заявление CONSORT).

Порог не меньшей эффективности пьезо-группы при отличии менее 10% от группы тренирований в среднем изменении. Граница не меньшей эффективности была установлена ​​на уровне 4,04 (дельта - наибольшая разница, которая была клинически приемлемой). Кроме того, для зон 1, 2, 3 были проведены тесты не меньшей эффективности в отношении CD31 и SATB2 (подход с односторонним доверительным интервалом).

На основании того, что регулирующие органы не исключают возможности перехода от анализа превосходства к анализу не меньшей эффективности21, был проведен вторичный статистический анализ с подходом превосходства по всем переменным. Нулевая гипотеза заключалась в том, что экспериментальное лечение (группа А) превосходит традиционное лечение (группа В). Для каждой переменной сообщалось среднее значение, медиана, стандартное отклонение (SD), межквартильный размах (IQR) и значение доверительного интервала (ДИ). Гипотезу о нормальности проверяли с помощью тестов асимметрии/эксцесса (нормальное распределение, если p-значение > 0,05). Статистическую значимость различий между переменными оценивали с помощью t-критерия и, при необходимости, критерия знаковых рангов Уилкоксона для сопоставленных пар. Статистик был ослеплен и не входил в рабочую группу (А.Ф.). Анализ данных проводили с помощью программного обеспечения STATA/IC (StataCorp LLC, College Station, TX, USA).