PIEZOSIRURGI VERSUS KONVENTIONELLE BORENINGER: HISTOLOGISK RCT

• Undersøgelsesdesign og etisk udvalg Dette var et pilot-, parallel-gruppe, dobbeltblindet (patient - histolog - statistiker), splitmundet, randomiseret klinisk forsøg.
• Patientudvælgelse og randomisering Undersøgelsen omfattede seks patienter med bilateral partiel tandløshed, der i alt havde 12 maxillære eller underkæbe tandløse alveolære kamme. Alle patienter var blevet henvist til Unit of Oral and Maxillofacial Surgery, Alma Mater Studiorum, University of Bologna, Italien. Inklusionskriterierne var: 1) bilaterale tandløse steder i mandibler eller maxillae, der ikke krævede knogleregenerering før implantatplacering; 2) American Society of Anesthesiologists (ASA) status 1; 3) evnen til at forstå og acceptere undersøgelsens betingelser; og 4) fortsat deltagelse i mindst 1 års opfølgning. Eksklusionskriterierne var: 1) Tidligere knogleforstørrelse af de steder, der skulle behandles; 2) dårlig mundhygiejne; 3) rygning > 10 cigaretter/dag; 4) misbrug af alkohol eller stoffer; 5) graviditet; 6) akut lokal eller systemisk infektion; 7) ukontrolleret diabetes eller anden stofskiftesygdom; 8) alvorlig lever- eller nyredysfunktion; 9) HIV-, HBV- eller HCV-infektion; 10) kemoterapi eller strålebehandling inden for de seneste 5 år; 11) nuværende immunsuppressiv terapi; 12) en autoimmun lidelse; eller 13) bisfosfonatbehandling.

De alveolære kamme blev randomiseret i to grupper ved hjælp af en computergenereret metode: Gruppe A omfattede seks regioner, hvor implantatsteder blev forberedt ved piezokirurgi, og gruppe B seks regioner forberedt ved konventionel boring.

Alle patienter blev informeret om undersøgelsens mål og protokol. Hver patient modtog skriftlig information og gav skriftligt informeret samtykke før deltagelse i en undersøgelsesrelateret procedure. Efter tilmelding blev hvert sted for hver patient tildelt et unikt identifikationsnummer til dataindsamling og analyse.

- Klinisk procedure I - Implantatkirurgi Alle personlige, medicinske og diagnostiske data blev registreret ved hjælp af en specifik indsamlingsformular til kliniske journaler, hvorpå der blev noteret hver dag for overvågning. En uge før operationen gennemgik alle patienter professionel tandrensning for at mindske bakteriebelastningen. Alle patienter fik profylaktisk antibiotikabehandling (2 g amoxicillin og clavulansyre) og antiinflammatorisk behandling (100 mg nimesulid), 1 time før behandlingen.

Kirurgisk og proteseprotokol På operationsdagen (T0) blev der etableret lokalbedøvelse med 2 % (vægt/volumen) mepivacain og 1:100.000 epinephrin. Alle operationer blev udført af en enkelt kirurg (A.C.). Et vandret snit i midten af ​​crestal blev skabt inden i det keratiniserede væv i den tandløse højderyg, og en kirurgisk flap i fuld tykkelse blev hævet både bukkalt og lingualt, for omhyggeligt at undgå beskadigelse af den linguale eller mentale nerve. Alle implantater var cylindriske, med kun konisk progression i den apikale sektion og en hals og krop fremstillet af ZirTi (Premium, Sverige & Martina, Due Carrare, Padova, Italien). I gruppe A blev alle implantationssteder forberedt med en piezoelektrisk enhed med IM1, IM2, IM2-3 eller IM3 piezo-indsatser i henhold til producentens protokol (Piezosurgery, Mectron Medical Technology, Carasco, Italien). Et eller to implantater blev anbragt i hver tandløs kam sammen med et yderligere 3,3 x 8,5 mm implantat, kaldet et "studiefikstur", i et tilstødende område. I gruppe B blev alle implantationssteder forberedt med konventionelle bor i henhold til producentens protokol (Premium, Sverige & Martina, Due Carrare, Padova, Italien); i lighed med gruppe A, blev et eller to implantater anbragt i hver tandformet højderyg, og en yderligere 3,3 x 8,5 mm "study-fixtur" blev anbragt i det tilstødende område.

Efter placering af dækskruen blev der taget et parallelt periapikalt røntgenbillede, og klappen blev syet med 4-0 Vicryl. Efter operationen, antibiotikabehandling (1 g amoxicillin og clavulansyre hver 8. time i 4 dage), smertestillende behandling (nimesulid 200 mg/dag i 2 dage, fortsat hvis smerten vedvarer) og antiseptisk behandling (chlorhexidin 0,2 % [vægt/volumen] tre gange dagligt), blev ordineret.

• Klinisk procedure II - Re-entry-kirurgi 28 dage efter operationen (T1) blev alle "undersøgelsesfixturer" i begge grupper eksplanteret ved hjælp af en trephine-boremaskine, idet man var omhyggelig med at eksplantere fiksturen med 0,5 mm peri-implantat knoglevæv. Tidspunktet for re-entry operation (T1) blev fastsat til 28 dage baseret på et tidligere dyreforsøg 12. Alle hentede implantater med knoglevævsbiopsier blev fikseret i 4 % (v/v) formalin før histologisk analyse (figur 7,8).
• Klinisk procedure III - Protetisk restaurering 3 måneder efter operationen (T2) blev der udført et midt-crestal horisontalt snit af keratiniseret væv, uden lodrette snit, for at blotlægge de nedsænkede implantater og placere helingsskruer. En måned senere (T3) blev implantatunderstøttede, metalkeramiske faste restaureringer leveret til patienterne for at tillade funktionel belastning.

Histologiske, histomorfometriske og immunhistokemiske analyser Prøver blev fikseret i 4 % (v/v) formalin i 10 timer og afkalket i 12 timer i en blanding af 65 mL 85 % (v/v) myresyre, 40 mL 65 % (v. /v) salpetersyre og 895 ml destilleret vand. Alle prøver blev indlejret i paraffin, sektioneret ved hjælp af en mikrotom i skiver 3-5 μm i tykkelse (Microm International GmbH, Heidelberg, Tyskland) og farvet med hæmatoxylin og eosin. Alle kvantitative og kvalitative analyser blev udført af en enkelt blindet operatør (A.R.) ved hjælp af et BX51-mikroskop (Olympus, Tokyo, Japan) forbundet med en computer, der kører områdebaseret billedanalysesoftware (Dot-Slide version 1.2). Kort fortalt blev sektionerne screenet ved høj forstørrelse (400×), og områder af nekrotisk knogle, der manglede levende osteocytter, såvel som områder med osteoregeneration, blev automatisk skitseret med en pointer og fotograferet ved hjælp af et digitalt Peltier-kølet kamera (Q-color 3) ; opløsning 1.376 x 1.032 pixels; Olympus). Histologiske og histomorfometriske analyser blev udført på de centrale områder af hver prøve, og Image J-software (NIH, Bethesda, MD, USA) blev brugt til at bestemme tilstedeværelsen og typen af ​​inflammatorisk infiltrat og til at kvantificere morfometriske parametre.

Derudover farvede laboratoriet immunhistokemisk 5 µm tykke paraffinindlejrede prøver for CD31 (differentieringsklynge 31) ved anvendelse af ét monoklonalt antistof (klon 1A10; Diapath Sp.A., Martinengo BG, Italien) og SATB2 (specielt AT-rigt sekvensbindende protein) 2) under anvendelse af et andet monoklonalt antistof (1:250 fortynding; Sigma, St. Louis, MO, USA) og en automatiseret immunfarver (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, USA). Passende positive og negative kontroller blev inkluderet. Kontrolobjektglas blev inkuberet uden de primære antistoffer eller med ikke-immune sera; immunreaktionerne var ubetydelige.

Et automatiseret mikroskop (Olympus Slide Digital Virtual Microscope) med "dot slide" software (Olympus Europa SE & Co. KG, Hamborg, Tyskland) blev brugt til at scanne alle CD31- og SATB2-immunfarvede objektglas ved 10× forstørrelse for at opnå VSI (Virtual) Slide Image) filer, og antallet af celler positive for CD31 og SATB2 blev talt.

• Dataindsamling Under operationen og ved alle postoperative besøg (T0, T1, T2 og T3) blev kliniske og radiografiske data registreret af en enkelt operatør (E.V.). Histologiske, histomorfometriske og immunhistokemiske data blev registreret på de samme former efter knoglebiopsi og laboratorieanalyser (T1).
• Kliniske data Knoglekvalitet blev foreløbigt klassificeret af kirurgens taktile opfattelse under implantatosteotomien som følger 16: D1-hårdhed svarende til eg eller ahorntræ, D2-hårdhed svarende til hvidt fyrre- eller grantræ, D3-hårdhed svarende til balsatræ og D4-hårdhed svarende til til Styrofoam. Alle kirurgiske og helbredende komplikationer blev registreret fra T0 til T2. Kirurgiske komplikationer blev klassificeret som 17: Klasse A, klapskade (perforering af blødt væv eller flænge); Klasse B, neurologisk skade (paræstesi eller dysestesi); og Klasse C, vaskulær skade (blødning). Helingskomplikationer var: manglende indledende heling; infektion (smerte, hævelse og/eller pus); og manglende implantat osseointegration. Implantatets stabilitet blev evalueret ved at måle indføringsmoment (IT) (i Ncm) ved hjælp af en manuel dynamometrisk skruenøgle, der målte moment op til 100 Ncm.
• Laboratoriedata

Alle prøver blev fuldt analyseret med hensyn til procentdelene af nekrotisk knogleareal (NBA%) og nydannet knogleareal (nFBA%) og forholdet mellem disse værdier og totalt knogleareal (TBA). For hver prøve identificerede forfatterne tre forskellige områder, der forløber fra overfladen af ​​fiksturen mod grænsen af ​​biopsien: zone 1, nekrotisk knogle under ombygning; zone 2, vævet og nydannet knogle; og zone 3, naturlig knogle. For hver zone registrerede vi:

1. Absolutte og relative arealer: Zonearealer blev udtrykt som absolutte værdier (mm2) og relative værdier (%) i forhold til de samlede arealer.
2. Inflammatoriske infiltrater: Tilstedeværelsen og typen af ​​inflammatorisk infiltrat (hvis til stede) blev klassificeret; vi scorede inflammation som fraværende (ingen inflammatoriske celler), minimal (< 5 celler/mm2) eller tilstede (> 5 celler/mm2).
3. CD31 (en vaskulær endothelium differentiering og neo-osteogenese markør): CD31 ekspression blev registreret som antallet af positive kar/mm2

4. SATB2 (en osteoblastisk celledifferentierings- og osteogenesemarkør): SATB2-ekspression blev registreret som antallet af positive pletter/mm2.

   • Datahåndtering og statistisk analyse

Forfatterne brugte en Excel-dataindsamlingsformular og et datastyringssystem (Microsoft Excel 2011; Windows, ver. 14.0.0; Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Alle data blev indtastet af en enkelt operatør. Før indtastning blev alle data evalueret med hensyn til nøjagtighed og fuldstændighed: logisk konsistens blev verificeret, og intervallerne af kvantitative data blev beregnet.

I denne undersøgelse var den statistiske tilgang til non-inferiority baseret på den alternative hypotese, at gruppe A (piezoimplantatindsatser) ikke ville være ringere end gruppe B (konventionelle implantatøvelser) i forhold til den nekrotiske knogleprocent (Zone 1 er det primære resultat) , i overensstemmelse med Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT Statement).

Tærsklen for ikke-inferioritet af Piezo-Group ved mindre end 10 % forskel fra Drill-Group i den gennemsnitlige ændring. Non-inferioritetsmarginen blev sat til 4,04 (delta - som største forskel, der var klinisk acceptabel). Desuden blev der udført non-inferioritetstest for zone 1, 2, 3 i forhold til CD31 og SATB2 (ensidig konfidensintervaltilgang).

Baseret på, at tilsynsmyndighederne ikke udelukker muligheden for at gå fra overlegenheds- til ikke-mindreværdsanalyse21, blev der udført en sekundær statistisk analyse med en overlegenhedstilgang på alle variabler. Nulhypotesen var, at den eksperimentelle behandling (Gruppe A) er overlegen i forhold til den konventionelle behandling (Gruppe B). For hver variabel blev middelværdien, medianen, standardafvigelsen (SD), interkvartilområdet (IQR) og konfidensintervalværdierne (CI'er) rapporteret. Hypotese om normalitet blev testet med Skævhed / Kurtosis testene (normalfordeling hvis p-værdi > 0,05). Den statistiske signifikans af forskellene mellem variablerne blev evalueret ved t-test, og Wilcoxon matchede par fortegnsrækker test, hvor det var nødvendigt. Statistikeren var blindet og ekstern til arbejdsgruppen (A.F.). Dataanalyse blev udført med STATA/IC-software (StataCorp LLC, College Station, TX, USA).