PIEZOCIRUGÍA VERSUS FRESAS CONVENCIONALES: ECA HISTOLÓGICO

• Diseño del estudio y comité ético Este fue un ensayo clínico aleatorizado, piloto, de grupos paralelos, doble ciego (paciente - histólogo - estadístico), de boca dividida.
• Selección de pacientes y aleatorización El estudio incluyó a seis pacientes con edentulismo parcial bilateral, con un total de 12 rebordes alveolares edéntulos maxilares o mandibulares. Todos los pacientes habían sido remitidos a la Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial, Alma Mater Studiorum, Universidad de Bolonia, Italia. Los criterios de inclusión fueron: 1) sitios edéntulos bilaterales en mandíbulas o maxilares que no requirieron regeneración ósea antes de la colocación del implante; 2) estado 1 de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA); 3) la capacidad de comprender y aceptar las condiciones del estudio; y 4) participación continua durante al menos 1 año de seguimiento. Los criterios de exclusión fueron: 1) Aumento óseo previo de los sitios a tratar; 2) mala higiene bucal; 3) fumar > 10 cigarrillos/día; 4) abuso de alcohol o drogas; 5) embarazo; 6) infección local o sistémica aguda; 7) diabetes no controlada u otra enfermedad metabólica; 8) disfunción hepática o renal grave; 9) infección por VIH, VHB o VHC; 10) quimioterapia o radioterapia en los últimos 5 años; 11) terapia inmunosupresora actual; 12) un trastorno autoinmune; o 13) terapia con bisfosfonatos.

Las crestas alveolares se aleatorizaron en dos grupos utilizando un método generado por computadora: el Grupo A incluía seis regiones donde los sitios de implante se prepararon mediante piezocirugía, y el Grupo B seis regiones preparadas mediante perforación convencional.

Todos los pacientes fueron informados sobre los objetivos y el protocolo del estudio. Cada paciente recibió información por escrito y proporcionó su consentimiento informado por escrito antes de participar en cualquier procedimiento relacionado con el estudio. Después de la inscripción, a cada sitio de cada paciente se le asignó un número de identificación único para la recopilación y el análisis de datos.

- Procedimiento clínico I - Cirugía de implantes Todos los datos personales, médicos y diagnósticos se registraron mediante un formulario específico de recogida de historias clínicas, en el que se anotaba cada día de seguimiento. Una semana antes de la cirugía, todos los pacientes se sometieron a una limpieza dental profesional para disminuir la carga bacteriana. Todos los pacientes recibieron antibioterapia profiláctica (2 g de amoxicilina y ácido clavulánico) y antiinflamatoria (100 mg de nimesulida), 1 h antes del tratamiento.

Protocolo quirúrgico y protésico El día de la cirugía (T0) se instauró anestesia local con mepivacaína al 2% (p/v) y epinefrina 1:100.000. Todas las cirugías fueron realizadas por un solo cirujano (A.C.). Se creó una incisión horizontal en la cresta media dentro del tejido queratinizado del reborde edéntulo y se levantó un colgajo quirúrgico de espesor total tanto bucal como lingualmente, evitando cuidadosamente dañar el nervio lingual o mentoniano. Todos los implantes eran cilíndricos, con progresión cónica únicamente en la sección apical, y cuello y cuerpo mecanizados en ZirTi (Premium, Suecia y Martina, Due Carrare, Padua, Italia). En el Grupo A, todos los sitios de implante se prepararon con un dispositivo piezoeléctrico con insertos piezoeléctricos IM1, IM2, IM2-3 o IM3 según el protocolo del fabricante (Piezosurgery, Mectron Medical Technology, Carasco, Italia). Se colocaron uno o dos implantes en cada cresta edéntula junto con un implante adicional de 3,3 x 8,5 mm, denominado "fijación de estudio", en un área adyacente. En el Grupo B, todos los sitios de implantes se prepararon con fresas convencionales de acuerdo con el protocolo del fabricante (Premium, Suecia y Martina, Due Carrare, Padua, Italia); De manera similar al grupo A, se colocaron uno o dos implantes en cada cresta edéntula y se colocó un "fijador de estudio" adicional de 3,3 x 8,5 mm en el área adyacente.

Después de la colocación del tornillo de cierre, se tomó una radiografía periapical paralela y se suturó el colgajo con Vicryl 4-0. Después de la cirugía, terapia antibiótica (1 g de amoxicilina y ácido clavulánico cada 8 h durante 4 días), terapia analgésica (nimesulida 200 mg/día durante 2 días, continuar si el dolor persistía) y terapia antiséptica (clorhexidina 0,2% [p/v] tres veces al día), fueron recetados.

• Procedimiento clínico II - Cirugía de reentrada A los 28 días después de la cirugía (T1), todos los "fijadores de estudio" en ambos grupos fueron explantados utilizando un taladro de trépano, teniendo cuidado de explantar la pieza con 0,5 mm de tejido óseo periimplantario circunferencial. El momento de la cirugía de reingreso (T1) se fijó en 28 días según un estudio previo en animales 12. Todos los implantes recuperados con biopsias de tejido óseo se fijaron en formalina al 4% (v/v) antes del análisis histológico (Figura 7,8).
• Procedimiento clínico III - Restauración protésica A los 3 meses de la cirugía (T2), se realizó una incisión horizontal mediocrestal de tejido queratinizado, sin incisión vertical, para exponer los implantes sumergidos y colocar tornillos de cicatrización. Un mes más tarde (T3), se entregaron a los pacientes restauraciones fijas de metal-cerámica soportadas por implantes para permitir la carga funcional.

Análisis histológicos, histomorfométricos e inmunohistoquímicos Las muestras se fijaron en formalina al 4 % (v/v) durante 10 h y se descalcificaron durante 12 h en una mezcla de 65 mL de ácido fórmico al 85 % (v/v), 40 mL de ácido fórmico al 65 % (v/v). /v) ácido nítrico y 895 mL de agua destilada. Todas las muestras se incluyeron en parafina, se seccionaron con un micrótomo en rodajas de 3-5 μm de espesor (Microm International GmbH, Heidelberg, Alemania) y se tiñeron con hematoxilina y eosina. Todos los análisis cuantitativos y cualitativos fueron realizados por un solo operador ciego (A.R.) utilizando un microscopio BX51 (Olympus, Tokio, Japón) conectado a una computadora que ejecuta un software de análisis de imágenes basado en áreas (Dot-Slide versión 1.2). Brevemente, las secciones se analizaron con gran aumento (400x) y las áreas de hueso necrótico que carecían de osteocitos vivos, así como las áreas de regeneración ósea, se delinearon automáticamente con un puntero y se fotografiaron con una cámara digital refrigerada por Peltier (Q-color 3). ; resolución 1.376 x 1.032 píxeles; Olympus). Se realizaron análisis histológicos e histomorfométricos en las regiones centrales de cada muestra y se utilizó el software Image J (NIH, Bethesda, MD, EE. UU.) para determinar la presencia y el tipo de infiltrado inflamatorio y para cuantificar los parámetros morfométricos.

Además, el laboratorio tiñó inmunohistoquímicamente muestras incluidas en parafina de 5 µm de espesor para CD31 (grupo de diferenciación 31) utilizando un anticuerpo monoclonal (clon 1A10; Diapath S.p.A., Martinengo BG, Italia) y SATB2 (proteína especial de unión a secuencia rica en AT). 2) utilizando otro anticuerpo monoclonal (dilución 1:250; Sigma, St. Louis, MO, EE. UU.) y un inmunoteñidor automatizado (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, EE. UU.). Se incluyeron controles positivos y negativos apropiados. Los portaobjetos de control se incubaron sin los anticuerpos primarios o con sueros no inmunes; las inmunorreacciones fueron insignificantes.

Se utilizó un microscopio automatizado (Olympus Slide Digital Virtual Microscope) que ejecutaba el software "dot slide" (Olympus Europa SE & Co. KG, Hamburgo, Alemania) para escanear todos los portaobjetos inmunoteñidos con CD31 y SATB2 con un aumento de 10x para obtener VSI (Virtual Slide Image) y se contó el número de células positivas para CD31 y SATB2.

• Recolección de datos Durante la cirugía y en todas las visitas postoperatorias (T0, T1, T2 y T3), los datos clínicos y radiográficos fueron registrados por un solo operador (E.V.). Los datos histológicos, histomorfométricos e inmunohistoquímicos se registraron en los mismos formularios después de la biopsia ósea y los análisis de laboratorio (T1).
• Datos clínicos La calidad del hueso se clasificó tentativamente según la percepción táctil del cirujano durante la osteotomía del implante, de la siguiente manera 16: Dureza D1 similar a la de la madera de roble o arce, dureza D2 similar a la de la madera de pino blanco o abeto, dureza D3 similar a la de la madera de balsa y dureza D4 similar a la de la madera de arce. a la espuma de poliestireno. Todas las complicaciones quirúrgicas y de cicatrización se registraron desde T0 hasta T2. Las complicaciones quirúrgicas se calificaron como 17: Clase A, daño del colgajo (perforación o laceración de tejidos blandos); Clase B, daño neurológico (parestesia o disestesia); y Clase C, daño vascular (hemorragia). Las complicaciones de cicatrización fueron: falta de cicatrización inicial; infección (dolor, hinchazón y/o pus); y falta de osteointegración del implante. La estabilidad del implante se evaluó midiendo el torque de inserción (IT) (en Ncm) utilizando una llave dinamométrica manual que midió el torque hasta 100 Ncm.
• Datos de laboratorio

Todas las muestras se analizaron completamente en términos de porcentajes de área de hueso necrótico (NBA%) y área de hueso recién formado (nFBA%), y las proporciones de estos valores con respecto al área ósea total (TBA). Para cada espécimen, los autores identificaron tres áreas diferentes que van desde la superficie de la fijación hacia el borde de la biopsia: zona 1, hueso necrótico en proceso de remodelación; zona 2, tejido y hueso recién formado; y zona 3, hueso nativo. Para cada zona, registramos:

1. Áreas absolutas y relativas: Las áreas zonales se expresaron en valores absolutos (mm2) y valores relativos (%) con respecto a las áreas totales.
2. Infiltrados inflamatorios: Se clasificó la presencia y tipo de infiltrado inflamatorio (si lo hubiera); calificamos la inflamación como ausente (sin células inflamatorias), mínima (< 5 células/mm2) o presente (> 5 células/mm2).
3. CD31 (marcador de diferenciación del endotelio vascular y neoosteogénesis): la expresión de CD31 se registró como el número de vasos positivos/mm2

4. SATB2 (un marcador de osteogénesis y diferenciación de células osteoblásticas): la expresión de SATB2 se registró como el número de puntos positivos/mm2.

   • Gestión de datos y análisis estadístico

Los autores utilizaron un formulario de recopilación de datos y un sistema de gestión de datos de Excel (Microsoft Excel 2011; Windows, ver. 14.0.0; Microsoft Corp., Redmond, WA, EE. UU.). Todos los datos fueron ingresados ​​por un solo operador. Antes de la entrada, todos los datos se evaluaron en términos de precisión y exhaustividad: se verificó la consistencia lógica y se calcularon los rangos de datos cuantitativos.

En este estudio, el enfoque estadístico de no inferioridad se basó en la hipótesis alternativa de que el Grupo A (insertos de implantes piezoeléctricos) no sería inferior al Grupo B (fresas de implantes convencionales) en relación con el porcentaje de hueso necrótico (la Zona 1 es el resultado primario) , de acuerdo con las Normas Consolidadas de Informes de Ensayos (Declaración CONSORT).

El umbral de no inferioridad de Piezo-Group a menos del 10 % de diferencia con Drill-Group en el cambio medio. El margen de no inferioridad se fijó en 4,04 (delta: la mayor diferencia clínicamente aceptable). Además, se realizaron pruebas de no inferioridad para la Zona 1, 2, 3, en relación con CD31 y SATB2 (enfoque de intervalo de confianza unilateral).

Con base en que las agencias reguladoras no descartan la posibilidad de pasar del análisis de superioridad al de no inferioridad21, se realizó un análisis estadístico secundario con enfoque de superioridad en todas las variables. La hipótesis nula fue que el tratamiento experimental (Grupo A) es superior al tratamiento convencional (Grupo B). Para cada variable, se informó el valor de la media, la mediana, la desviación estándar (DE), el rango intercuartílico (RIC) y los intervalos de confianza (IC). La hipótesis de normalidad se contrastó con las pruebas de Skewness/Kurtosis (distribución normal si p-value > 0,05). La significación estadística de las diferencias entre las variables se evaluó mediante la prueba t y la prueba de rangos con signo de pares emparejados de Wilcoxon cuando fue necesario. El estadístico fue cegado y externo al grupo de trabajo (A.F.). El análisis de datos se realizó con el software STATA/IC (StataCorp LLC, College Station, TX, EE. UU.).