PIEZOSURGERY VERSUS FORETS CONVENTIONNELS : ECR HISTOLOGIQUE

• Conception de l'étude et comité d'éthique Il s'agissait d'un essai clinique pilote, en groupes parallèles, en double aveugle (patient - histologue - statisticien), en bouche divisée, randomisé.
• Sélection des patients et randomisation L'étude a inclus six patients présentant un édentement partiel bilatéral, ayant au total 12 crêtes alvéolaires édentées maxillaires ou mandibulaires. Tous les patients avaient été référés à l'unité de chirurgie buccale et maxillo-faciale, Alma Mater Studiorum, Université de Bologne, Italie. Les critères d'inclusion étaient : 1) sites édentés bilatéraux dans les mandibules ou les maxillaires qui n'ont pas nécessité de régénération osseuse avant la pose de l'implant ; 2) statut 1 de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) ; 3) la capacité de comprendre et d'accepter les conditions de l'étude ; et 4) participation continue pendant au moins 1 an de suivi. Les critères d'exclusion étaient : 1) augmentation osseuse antérieure des sites à traiter ; 2) mauvaise hygiène bucco-dentaire ; 3) fumer > 10 cigarettes/jour ; 4) abus d'alcool ou de drogues; 5) grossesse ; 6) infection aiguë locale ou systémique ; 7) diabète non contrôlé ou autre maladie métabolique ; 8) dysfonctionnement hépatique ou rénal sévère ; 9) infection par le VIH, le VHB ou le VHC ; 10) chimiothérapie ou radiothérapie au cours des 5 dernières années ; 11) thérapie immunosuppressive en cours ; 12) une maladie auto-immune ; ou 13) thérapie aux bisphosphonates.

Les crêtes alvéolaires ont été randomisées en deux groupes à l'aide d'une méthode générée par ordinateur : le groupe A comprenait six régions où les sites d'implantation ont été préparés par piézochirurgie, et le groupe B six régions préparées par forage conventionnel.

Tous les patients ont été informés des objectifs et du protocole de l'étude. Chaque patient a reçu des informations écrites et a fourni un consentement éclairé écrit avant de participer à toute procédure liée à l'étude. Après l'inscription, chaque site de chaque patient s'est vu attribuer un numéro d'identification unique pour la collecte et l'analyse des données.

- Procédure clinique I - Chirurgie implantaire Toutes les données personnelles, médicales et diagnostiques ont été enregistrées à l'aide d'une fiche de recueil de dossier clinique spécifique, sur laquelle des notes ont été notées chaque jour de suivi. Une semaine avant la chirurgie, tous les patients ont subi un nettoyage dentaire professionnel pour diminuer la charge bactérienne. Tous les patients ont reçu une antibiothérapie prophylactique (amoxicilline 2 g et acide clavulanique) et un traitement anti-inflammatoire (nimésulide 100 mg), 1 h avant le traitement.

Protocole chirurgical et prothétique Le jour de l'intervention (T0), une anesthésie locale a été instaurée avec de la mépivacaïne 2 % (p/v) et de l'épinéphrine 1:100 000. Toutes les chirurgies ont été réalisées par un seul chirurgien (A.C.). Une incision horizontale mi-crestale a été créée dans le tissu kératinisé de la crête édentée, et un lambeau chirurgical de pleine épaisseur a été soulevé à la fois vestibulairement et lingualement, en évitant soigneusement d'endommager le nerf lingual ou mental. Tous les implants étaient cylindriques, avec une progression conique dans la section apicale uniquement, et un col et un corps usinés en ZirTi (Premium, Suède & Martina, Due Carrare, Padoue, Italie). Dans le groupe A, tous les sites d'implantation ont été préparés avec un dispositif piézoélectrique avec des inserts piézo IM1, IM2, IM2-3 ou IM3 selon le protocole du fabricant (Piezosurgery, Mectron Medical Technology, Carasco, Italie). Un ou deux implants ont été placés dans chaque crête édentée avec un implant supplémentaire de 3,3 x 8,5 mm, appelé "fixation d'étude", dans une zone adjacente. Dans le groupe B, tous les sites implantaires ont été préparés avec des forets conventionnels selon le protocole du fabricant (Premium, Suède & Martina, Due Carrare, Padoue, Italie) ; comme pour le groupe A, un ou deux implants ont été placés dans chaque crête édentée, et une « fixation d'étude » supplémentaire de 3,3 x 8,5 mm a été placée dans la zone adjacente.

Après mise en place de la vis de couverture, une radiographie périapicale parallèle a été prise et le lambeau a été suturé avec du Vicryl 4-0. Après l'intervention, antibiothérapie (1 g amoxicilline et acide clavulanique toutes les 8 h pendant 4 jours), antalgique (nimésulide 200 mg/j pendant 2 jours, poursuivi si douleur persistante) et antiseptique (chlorhexidine 0,2 % [p/v] trois fois par jour), ont été prescrits.

• Procédure clinique II - Chirurgie de ré-entrée A 28 jours après la chirurgie (T1), tous les « dispositifs d'étude » dans les deux groupes ont été explantés à l'aide d'un foret trépan, en prenant soin d'explanter le dispositif avec 0,5 mm de tissu osseux péri-implantaire circonférentiel. Le moment de la chirurgie de rentrée (T1) a été fixé à 28 jours sur la base d'une précédente étude animale 12. Tous les implants récupérés avec des biopsies de tissu osseux ont été fixés dans du formol à 4 % (v/v) avant l'analyse histologique (Figure 7, 8).
• Procédure clinique III - Restauration prothétique A 3 mois après la chirurgie (T2), des incisions horizontales médio-crestales de tissu kératinisé, sans incisions verticales, ont été réalisées pour exposer les implants immergés et placer des vis de cicatrisation. Un mois plus tard (T3), des restaurations fixes céramo-métalliques implanto-portées ont été livrées aux patients pour permettre la mise en charge fonctionnelle.

Analyses histologiques, histomorphométriques et immunohistochimiques Les échantillons ont été fixés dans du formol à 4 % (v/v) pendant 10 h et décalcifiés pendant 12 h dans un mélange de 65 ml d'acide formique à 85 % (v/v), 40 ml d'acide formique à 65 % (v/v /v) acide nitrique et 895 ml d'eau distillée. Tous les échantillons ont été inclus dans de la paraffine, sectionnés à l'aide d'un microtome en tranches de 3 à 5 μm d'épaisseur (Microm International GmbH, Heidelberg, Allemagne) et colorés à l'hématoxyline et à l'éosine. Toutes les analyses quantitatives et qualitatives ont été effectuées par un seul opérateur en aveugle (A.R.) à l'aide d'un microscope BX51 (Olympus, Tokyo, Japon) lié à un ordinateur exécutant un logiciel d'analyse d'images par zone (Dot-Slide version 1.2). En bref, les coupes ont été projetées à fort grossissement (400×), et les zones d'os nécrotique dépourvues d'ostéocytes vivants, ainsi que les zones d'ostéorégénération, ont été automatiquement délimitées avec un pointeur et photographiées à l'aide d'un appareil photo numérique refroidi par effet Peltier (Q-color 3 ; résolution 1 376 x 1 032 pixels ; Olympus). Des analyses histologiques et histomorphométriques ont été effectuées sur les régions centrales de chaque échantillon et le logiciel Image J (NIH, Bethesda, MD, USA) a été utilisé pour déterminer la présence et le type d'infiltrat inflammatoire et pour quantifier les paramètres morphométriques.

De plus, le laboratoire a coloré par immunohistochimie des échantillons inclus en paraffine de 5 µm d'épaisseur pour CD31 (groupe de différenciation 31) à l'aide d'un anticorps monoclonal (clone 1A10 ; Diapath S.p.A., Martinengo BG, Italie) et SATB2 (protéine spéciale de liaison à la séquence riche en AT 2) en utilisant un autre anticorps monoclonal (dilution 1:250 ; Sigma, St. Louis, MO, États-Unis) et un immunocolorant automatisé (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, États-Unis). Des témoins positifs et négatifs appropriés ont été inclus. Les lames témoins ont été incubées sans les anticorps primaires, ou avec des sérums non immuns ; les immunoréactions étaient négligeables.

Un microscope automatisé (Olympus Slide Digital Virtual Microscope) exécutant le logiciel "dot slide" (Olympus Europa SE & Co. KG, Hambourg, Allemagne) a été utilisé pour numériser toutes les lames immunocolorées CD31 et SATB2 à un grossissement de 10 × pour obtenir VSI (Virtual Slide Image) et les nombres de cellules positives pour CD31 et SATB2 ont été comptés.

• Recueil des données Pendant l'intervention et à toutes les visites postopératoires (T0, T1, T2 et T3), les données cliniques et radiographiques ont été enregistrées par un seul opérateur (E.V.). Les données histologiques, histomorphométriques et immunohistochimiques ont été enregistrées sur les mêmes formulaires après biopsie osseuse et analyses de laboratoire (T1).
• Données cliniques La qualité osseuse a été provisoirement classée par la perception tactile du chirurgien lors de l'ostéotomie de l'implant, comme suit 16 : dureté D1 similaire au bois de chêne ou d'érable, dureté D2 similaire au bois de pin blanc ou d'épicéa, dureté D3 similaire au bois de balsa et dureté D4 similaire à la mousse de polystyrène. Toutes les complications chirurgicales et cicatrisantes ont été enregistrées de T0 à T2. Les complications chirurgicales ont été classées en 17 : Classe A, lésion du lambeau (perforation ou lacération des tissus mous) ; Classe B, atteinte neurologique (paresthésie ou dysesthésie) ; et Classe C, dommages vasculaires (hémorragie). Les complications de cicatrisation étaient : absence de cicatrisation initiale ; infection (douleur, gonflement et/ou pus); et le manque d'ostéointégration de l'implant. La stabilité de l'implant a été évaluée en mesurant le couple d'insertion (IT) (en Ncm) à l'aide d'une clé dynamométrique manuelle qui mesurait le couple jusqu'à 100 Ncm.
• Données de laboratoire

Tous les spécimens ont été entièrement analysés en termes de pourcentages de surface osseuse nécrotique (NBA%) et de surface osseuse nouvellement formée (nFBA%), et les rapports de ces valeurs à la surface osseuse totale (TBA). Pour chaque spécimen, les auteurs ont identifié trois zones différentes partant de la surface de la fixture vers le bord de la biopsie : zone 1, os nécrotique en cours de remodelage ; zone 2, os tissé et néoformé ; et zone 3, os natif. Pour chaque zone, nous avons enregistré :

1. Superficies absolues et relatives : Les superficies des zones ont été exprimées en valeurs absolues (mm2) et en valeurs relatives (%) par rapport aux superficies totales.
2. Infiltrats inflammatoires : la présence et le type d'infiltrat inflammatoire (le cas échéant) ont été classés ; nous avons noté l'inflammation comme absente (pas de cellules inflammatoires), minime (< 5 cellules/mm2) ou présente (> 5 cellules/mm2).
3. CD31 (un marqueur de différenciation de l'endothélium vasculaire et de néo-ostéogenèse) : l'expression de CD31 a été enregistrée en tant que nombre de vaisseaux positifs/mm2

4. SATB2 (un marqueur de différenciation cellulaire ostéoblastique et d'ostéogenèse) : l'expression de SATB2 a été enregistrée en tant que nombre de points positifs/mm2.

   • Gestion des données et analyse statistique

Les auteurs ont utilisé un formulaire de collecte de données Excel et un système de gestion des données (Microsoft Excel 2011 ; Windows, ver. 14.0.0 ; Microsoft Corp., Redmond, WA, États-Unis). Toutes les données ont été saisies par un seul opérateur. Avant l'entrée, toutes les données ont été évaluées en termes d'exactitude et d'exhaustivité : la cohérence logique a été vérifiée et les plages de données quantitatives ont été calculées.

Dans cette étude, l'approche statistique de non-infériorité était basée sur l'hypothèse alternative que le groupe A (inserts d'implant piézo) ne serait pas inférieur au groupe B (forets d'implant conventionnels) en ce qui concerne le pourcentage d'os nécrotique (la zone 1 est le résultat principal) , conformément aux Normes consolidées de rapport d'essais (Déclaration CONSORT).

Le seuil de non-infériorité de Piezo-Group à moins de 10 % de différence par rapport à Drill-Group dans la variation moyenne. La marge de non-infériorité a été fixée à 4,04 (delta - la plus grande différence cliniquement acceptable). De plus, des tests de non-infériorité ont été réalisés pour la Zone 1, 2, 3, par rapport à CD31 et SATB2 (approche par intervalle de confiance unilatéral).

Sur la base des Les agences de régulation n'excluent pas la possibilité de passer d'une analyse de supériorité à une analyse de non-infériorité21, une analyse statistique secondaire a été réalisée avec une approche de supériorité sur toutes les variables. L'hypothèse nulle était que le traitement expérimental (groupe A) est supérieur au traitement conventionnel (groupe B). Pour chaque variable, la moyenne, la médiane, l'écart type (SD), l'intervalle interquartile (IQR) et la valeur des intervalles de confiance (IC) ont été rapportés. L'hypothèse de normalité a été testée avec les tests Skewness / Kurtosis (distribution normale si p-value > 0,05). La signification statistique des différences entre les variables a été évaluée par le test t et le test des rangs signés des paires appariées de Wilcoxon si nécessaire. Le statisticien était en aveugle et externe au groupe de travail (A.F.). L'analyse des données a été réalisée avec le logiciel STATA/IC (StataCorp LLC, College Station, TX, USA).