PIEZOSIRURGI VERSUS KONVENTIONELLA BORAR: HISTOLOGISK RCT

• Studiedesign och etisk kommitté Detta var en pilot, parallellgrupp, dubbelblind (patient - histolog - statistiker), delad mun, randomiserad klinisk prövning.
• Patienturval och randomisering Studien inkluderade sex patienter med bilateral partiell tandlossning, med totalt 12 maxillära eller mandibulära tandlösa alveolära åsar. Alla patienter hade remitterats till enheten för oral och käkkirurgi, Alma Mater Studiorum, universitetet i Bologna, Italien. Inklusionskriterierna var: 1) bilaterala tandlösa ställen i underkäken eller överkäken som inte krävde benregenerering före implantatplacering; 2) American Society of Anesthesiologists (ASA) status 1; 3) förmågan att förstå och acceptera villkoren för studien; och 4) fortsatt deltagande under minst 1 års uppföljning. Uteslutningskriterierna var: 1) Tidigare benförstoring av ställena som skulle behandlas; 2) dålig munhygien; 3) rökning > 10 cigaretter/dag; 4) missbruk av alkohol eller droger; 5) graviditet; 6) akut lokal eller systemisk infektion; 7) okontrollerad diabetes eller annan metabol sjukdom; 8) allvarlig lever- eller njurdysfunktion; 9) HIV-, HBV- eller HCV-infektion; 10) kemoterapi eller strålbehandling under de senaste 5 åren; 11) aktuell immunsuppressiv terapi; 12) en autoimmun störning; eller 13) bisfosfonatterapi.

De alveolära åsarna randomiserades i två grupper med hjälp av en datorgenererad metod: Grupp A inkluderade sex regioner där implantatplatser förbereddes genom piezokirurgi, och grupp B sex regioner förberedda genom konventionell borrning.

Alla patienter informerades om studiens mål och protokoll. Varje patient fick skriftlig information och lämnade skriftligt informerat samtycke innan han deltog i någon studierelaterad procedur. Efter inskrivningen tilldelades varje ställe för varje patient ett unikt identifikationsnummer för datainsamling och analys.

- Klinisk procedur I - Implantatkirurgi Alla personliga, medicinska och diagnostiska data registrerades med hjälp av ett specifikt formulär för insamling av kliniska journaler, på vilket anteckningar gjordes varje dag för övervakning. En vecka före operationen genomgick alla patienter professionell tandrengöring för att minska bakteriebelastningen. Alla patienter fick profylaktisk antibiotikabehandling (2 g amoxicillin och klavulansyra) och antiinflammatorisk behandling (100 mg nimesulid), 1 timme före behandling.

Kirurgiskt och protesprotokoll På operationsdagen (T0) etablerades lokalbedövning med 2 % (vikt/volym) mepivakain och 1:100 000 epinefrin. Alla operationer utfördes av en enda kirurg (A.C.). Ett horisontellt snitt i mitten av crestal skapades i den keratiniserade vävnaden i tandkammen, och en kirurgisk flik i full tjocklek höjdes både buckalt och lingualt, för att försiktigt undvika skador på den linguala eller mentala nerven. Alla implantat var cylindriska, med enbart konisk progression i den apikala sektionen, och en hals och kropp tillverkade av ZirTi (Premium, Sverige & Martina, Due Carrare, Padova, Italien). I grupp A förbereddes alla implantatställen med en piezoelektrisk anordning med IM1, IM2, IM2-3 eller IM3 piezoinlägg enligt tillverkarens protokoll (Piezosurgery, Mectron Medical Technology, Carasco, Italien). Ett eller två implantat placerades i varje tandlös ås tillsammans med ytterligare ett 3,3 x 8,5 mm implantat, kallat "studiefixtur", i ett angränsande område. I grupp B förbereddes alla implantatplatser med konventionella borrar enligt tillverkarens protokoll (Premium, Sverige & Martina, Due Carrare, Padova, Italien); på samma sätt som grupp A, placerades ett eller två implantat i varje tandkammare, och ytterligare en 3,3 x 8,5 mm "studiefixtur" placerades i det intilliggande området.

Efter placering av täckskruven togs en parallell periapikal röntgenbild och fliken suturerades med 4-0 Vicryl. Efter operation, antibiotikabehandling (1 g amoxicillin och klavulansyra var 8:e timme i 4 dagar), smärtstillande behandling (nimesulid 200 mg/dag i 2 dagar, fortsatte om smärtan kvarstod) och antiseptisk behandling (klorhexidin 0,2 % [vikt/volym]) tre gånger dagligen), ordinerades.

• Klinisk procedur II - Återinträdeskirurgi Vid 28 dagar efter operationen (T1) explanterades alla "studiefixturer" i båda grupperna med hjälp av en trefinborr, varvid man var noga med att explantera fixturen med 0,5 mm periferiell benvävnad perimplantat. Tidpunkten för re-entry operation (T1) fastställdes till 28 dagar baserat på en tidigare djurstudie 12. Alla hämtade implantat med benvävnadsbiopsier fixerades i 4 % (v/v) formalin före histologisk analys (Figur 7,8).
• Klinisk procedur III - Protesåterställning 3 månader efter operationen (T2) utfördes ett mittkrestal horisontellt snitt av keratiniserad vävnad, utan vertikala snitt, för att exponera de nedsänkta implantaten och placera läkande skruvar. En månad senare (T3) levererades implantatstödda, metallkeramiska fixerade restaurationer till patienterna för att möjliggöra funktionell belastning.

Histologiska, histomorfometriska och immunhistokemiska analyser Prover fixerades i 4 % (v/v) formalin i 10 timmar och avkalkade i 12 timmar i en blandning av 65 mL 85 % (v/v) myrsyra, 40 mL 65 % (v. /v) salpetersyra och 895 ml destillerat vatten. Alla prover bäddades in i paraffin, sektionerades med hjälp av en mikrotom i skivor 3-5 μm i tjocklek (Microm International GmbH, Heidelberg, Tyskland) och färgades med hematoxylin och eosin. Alla kvantitativa och kvalitativa analyser utfördes av en enda blindad operatör (A.R.) med hjälp av ett BX51-mikroskop (Olympus, Tokyo, Japan) kopplat till en dator som kör områdesbaserad bildanalysmjukvara (Dot-Slide version 1.2). Kortfattat screenades sektionerna vid hög förstoring (400×), och områden av nekrotiskt ben som saknade levande osteocyter, såväl som områden med osteoregeneration, skisserades automatiskt med en pekare och fotograferades med en digital Peltier-kyld kamera (Q-color 3) ; upplösning 1 376 x 1 032 pixlar; Olympus). Histologiska och histomorfometriska analyser utfördes på de centrala regionerna av varje prov och Image J-programvara (NIH, Bethesda, MD, USA) användes för att bestämma närvaron och typen av inflammatoriskt infiltrat och för att kvantifiera morfometriska parametrar.

Dessutom färgade laboratoriet immunhistokemiskt 5 µm tjocka paraffininbäddade prover för CD31 (differentieringskluster 31) med användning av en monoklonal antikropp (klon 1A10; Diapath S.p.A., Martinengo BG, Italien) och SATB2 (speciellt AT-rikt sekvensbindande protein) 2) med användning av en annan monoklonal antikropp (1:250 spädning; Sigma, St. Louis, MO, USA) och en automatisk immunfärgare (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, USA). Lämpliga positiva och negativa kontroller inkluderades. Kontrollglas inkuberades utan de primära antikropparna eller med icke-immuna sera; immunreaktionerna var försumbara.

Ett automatiserat mikroskop (Olympus Slide Digital Virtual Microscope) som körde "dot slide"-programvara (Olympus Europa SE & Co. KG, Hamburg, Tyskland) användes för att skanna alla CD31- och SATB2-immunfärgade objektglas med 10x förstoring för att erhålla VSI (Virtual) Slide Image)-filer, och antalet celler som var positiva för CD31 och SATB2 räknades.

• Datainsamling Under operationen och vid alla postoperativa besök (T0, T1, T2 och T3) registrerades kliniska och radiografiska data av en enda operatör (E.V.). Histologiska, histomorfometriska och immunhistokemiska data registrerades på samma formulär efter benbiopsi och laboratorieanalyser (T1).
• Kliniska data Benkvalitet klassificerades preliminärt av kirurgens taktila perception under implantatets osteotomi, enligt följande 16: D1-hårdhet liknande ek eller lönn, D2-hårdhet liknande vit tall eller gran, D3-hårdhet liknande balsaträ och D4-hårdhet liknande till frigolit. Alla kirurgiska och helande komplikationer registrerades från T0 till T2. Kirurgiska komplikationer graderades som 17: Klass A, flikskada (perforering av mjukvävnad eller rivsår); Klass B, neurologisk skada (parestesi eller dysestesi); och klass C, vaskulär skada (blödning). Läkande komplikationer var: bristande initial läkning; infektion (smärta, svullnad och/eller pus); och brist på implantat osseointegration. Implantatets stabilitet utvärderades genom att mäta insättningsmoment (IT) (i Ncm) med en manuell dynamometrisk skiftnyckel som mätte vridmoment upp till 100 Ncm.
• Laboratoriedata

Alla prover analyserades fullständigt i termer av procentandelen nekrotisk benarea (NBA%) och nybildad benarea (nFBA%), och förhållandet mellan dessa värden och total benarea (TBA). För varje prov identifierade författarna tre olika områden som utgår från fixturens yta mot gränsen för biopsi: zon 1, nekrotisk ben som genomgår ombyggnad; zon 2, vävt och nybildat ben; och zon 3, naturligt ben. För varje zon registrerade vi:

1. Absoluta och relativa ytor: Zonareor uttrycktes som absoluta värden (mm2) och relativa värden (%) med avseende på de totala ytorna.
2. Inflammatoriska infiltrat: Förekomsten och typen av inflammatoriskt infiltrat (om närvarande) klassificerades; vi bedömde inflammation som frånvarande (inga inflammatoriska celler), minimal (< 5 celler/mm2) eller närvarande (> 5 celler/mm2).
3. CD31 (en vaskulär endotel-differentierings- och neo-osteogenesmarkör): CD31-uttryck registrerades som antalet positiva kärl/mm2

4. SATB2 (en osteoblastisk celldifferentierings- och osteogenesmarkör): SATB2-uttryck registrerades som antalet positiva fläckar/mm2.

   • Datahantering och statistisk analys

Författarna använde ett Excel-datainsamlingsformulär och ett datahanteringssystem (Microsoft Excel 2011; Windows, ver. 14.0.0; Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). All data matades in av en enda operatör. Före inträdet utvärderades all data i termer av noggrannhet och fullständighet: logisk överensstämmelse verifierades och intervallen för kvantitativa data beräknades.

I denna studie baserades det statistiska tillvägagångssättet för icke-underlägsenhet på den alternativa hypotesen att grupp A (piezoimplantatinlägg) inte skulle vara sämre än grupp B (konventionella implantatborrar) i förhållande till procentandelen nekrotisk ben (Zon 1 är det primära resultatet) , i enlighet med Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT Statement).

Tröskeln för icke-underlägsenhet för Piezo-Group vid mindre än 10 % skillnad från Drill-Group i medelförändringen. Icke-underlägsenhetsmarginalen sattes till 4,04 (delta - som största skillnad som var kliniskt acceptabel). Dessutom utfördes non-inferioritetstester för zon 1, 2, 3 i förhållande till CD31 och SATB2 (ensidigt konfidensintervall).

Baserat på att tillsynsmyndigheter inte utesluter möjligheten att gå från överlägsenhet till icke-underlägsenhetsanalys21, gjordes en sekundär statistisk analys med en överlägsenhetsmetod på alla variabler. Nollhypotesen var att den experimentella behandlingen (Grupp A) är överlägsen den konventionella behandlingen (Grupp B). För varje variabel rapporterades medelvärde, median, standardavvikelse (SD), interkvartilintervall (IQR) och konfidensintervall (CI). Hypotes om normalitet testades med Skewness / Kurtosis-testerna (normalfördelning om p-värde > 0,05). Den statistiska signifikansen för skillnaderna mellan variablerna utvärderades med t-test, och Wilcoxon matchade-par signerade rang-test vid behov. Statistikern var förblindad och extern till arbetsgruppen (A.F.). Dataanalys utfördes med STATA/IC-mjukvara (StataCorp LLC, College Station, TX, USA).