PIEZOCHIRURGIA KONTRA ĆWICZENIA KONWENCJONALNE: HISTOLOGICZNE RCT

• Projekt badania i komisja etyczna Było to pilotażowe, równoległe badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą (pacjent - histolog - statystyk), z podziałem ust, z randomizacją.
• Selekcja pacjentów i randomizacja Badaniem objęto 6 pacjentów z obustronnym częściowym bezzębiem, mających łącznie 12 wyrostków zębodołowych w szczęce lub żuchwie. Wszyscy pacjenci zostali skierowani do Oddziału Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej Alma Mater Studiorum Uniwersytetu Bolońskiego we Włoszech. Kryteriami włączenia były: 1) obustronne bezzębie w żuchwie lub szczęce, które nie wymagały regeneracji kości przed wszczepieniem implantu; 2) Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (ASA) status 1; 3) zdolność zrozumienia i zaakceptowania warunków badania; oraz 4) kontynuacja uczestnictwa przez co najmniej 1 rok obserwacji. Kryteria wykluczenia były następujące: 1) Wcześniejsza augmentacja kości w miejscach, które miały być leczone; 2) zła higiena jamy ustnej; 3) palenie > 10 papierosów dziennie; 4) nadużywanie alkoholu lub narkotyków; 5) ciąża; 6) ostra infekcja miejscowa lub ogólnoustrojowa; 7) niewyrównana cukrzyca lub inna choroba metaboliczna; 8) ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerek; 9) zakażenia HIV, HBV lub HCV; 10) chemioterapia lub radioterapia w ciągu ostatnich 5 lat; 11) aktualne leczenie immunosupresyjne; 12) zaburzenie autoimmunologiczne; lub 13) leczenie bisfosfonianami.

Grzbiety wyrostka zębodołowego podzielono losowo na dwie grupy przy użyciu metody wygenerowanej komputerowo: grupa A obejmowała sześć obszarów, w których miejsca implantacji przygotowano za pomocą piezochirurgii, a grupa B sześć obszarów przygotowanych za pomocą konwencjonalnego wiercenia.

Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o celach i protokole badania. Każdy pacjent otrzymał pisemną informację i wyraził pisemną świadomą zgodę przed udziałem w jakiejkolwiek procedurze związanej z badaniem. Po rejestracji każdemu miejscu każdego pacjenta przypisano unikalny numer identyfikacyjny do gromadzenia i analizy danych.

- Procedura kliniczna I - Chirurgia implantologiczna Wszystkie dane osobowe, medyczne i diagnostyczne rejestrowano za pomocą specjalnego formularza zapisu klinicznego, na którym sporządzano notatki w każdym dniu monitoringu. Tydzień przed zabiegiem wszyscy pacjenci zostali poddani profesjonalnemu oczyszczeniu zębów w celu zmniejszenia obciążenia bakteryjnego. Wszyscy chorzy otrzymali profilaktyczną antybiotykoterapię (2 g amoksycyliny i kwasu klawulanowego) oraz przeciwzapalną (100 mg nimesulidu) na 1 godzinę przed rozpoczęciem leczenia.

Protokół chirurgiczno-protetyczny W dniu operacji (T0) ustalono znieczulenie miejscowe 2% (m/v) mepiwakainy i 1:100 000 epinefryny. Wszystkie operacje były wykonywane przez jednego chirurga (AC). Wykonano poziome nacięcie w środkowej części wyrostka zębodołowego bezzębnego wyrostka zębodołowego i uniesiono płat chirurgiczny pełnej grubości zarówno od strony policzkowej, jak i językowej, ostrożnie unikając uszkodzenia nerwu językowego lub bródkowego. Wszystkie implanty były cylindryczne, miały stożkową progresję tylko w części wierzchołkowej, a szyjkę i korpus wykonano z ZirTi (Premium, Szwecja i Martina, Due Carrare, Padwa, Włochy). W grupie A wszystkie miejsca implantacji przygotowano za pomocą urządzenia piezoelektrycznego z wkładkami piezoelektrycznymi IM1, IM2, IM2-3 lub IM3 zgodnie z protokołem producenta (Piezosurgery, Mectron Medical Technology, Carasco, Włochy). W każdym bezzębnym wyrostku umieszczono jeden lub dwa implanty wraz z dodatkowym implantem 3,3 x 8,5 mm, określanym jako „uchwyt do badań”, w sąsiednim obszarze. W grupie B wszystkie miejsca implantacji zostały opracowane konwencjonalnymi wiertłami zgodnie z protokołem producenta (Premium, Szwecja i Martina, Due Carrare, Padwa, Włochy); podobnie jak w grupie A, w każdym bezzębnym wyrostku umieszczono jeden lub dwa implanty, aw sąsiednim obszarze dodatkowo umieszczono „studium-urządzenie” o wymiarach 3,3 x 8,5 mm.

Po założeniu śrub pokrywy wykonano równoległy radiogram okołowierzchołkowy i zaszyto płat 4-0 Vicryl. Po zabiegu antybiotykoterapia (1 g amoksycyliny i kwasu klawulanowego co 8 h przez 4 dni), terapia przeciwbólowa (nimesulid 200 mg/dobę przez 2 dni, kontynuowana w przypadku utrzymywania się bólu) oraz terapia antyseptyczna (chlorheksydyna 0,2% [w/v] trzy razy dziennie), zostały przepisane.

• Procedura kliniczna II – Reentry Surgery Po 28 dniach od operacji (T1) wszystkie „zamocowania badawcze” w obu grupach zostały usunięte za pomocą wiertła trepanacyjnego, zwracając uwagę na to, aby zamocowanie zostało usunięte wraz z 0,5 mm obwodowej tkanki kostnej wokół implantu. Czas operacji ponownego wejścia (T1) ustalono na 28 dni na podstawie poprzedniego badania na zwierzętach 12 . Wszystkie pobrane implanty z biopsjami tkanki kostnej utrwalono w 4% (v/v) formalinie przed analizą histologiczną (ryc. 7, 8).
• Postępowanie kliniczne III - Uzupełnienie protetyczne Po 3 miesiącach od operacji (T2) wykonano poziome nacięcia tkanki zrogowaciałej na środku wyrostka, bez nacięć pionowych, w celu odsłonięcia zatopionych implantów i wprowadzenia śrub gojących. Miesiąc później (T3) pacjentom dostarczono stałe uzupełnienia metalowo-ceramiczne wsparte na implantach, aby umożliwić obciążenie funkcjonalne.

Analizy histologiczne, histomorfometryczne i immunohistochemiczne Próbki utrwalano w 4% (v/v) formalinie przez 10 godzin i odwapniano przez 12 godzin w mieszaninie 65 ml 85% (v/v) kwasu mrówkowego, 40 ml 65% (v/v) /v) kwas azotowy i 895 ml wody destylowanej. Wszystkie próbki zatopiono w parafinie, pocięto za pomocą mikrotomu na skrawki o grubości 3-5 μm (Microm International GmbH, Heidelberg, Niemcy) i wybarwiono hematoksyliną i eozyną. Wszystkie analizy ilościowe i jakościowe zostały przeprowadzone przez jednego zaślepionego operatora (AR) przy użyciu mikroskopu BX51 (Olympus, Tokio, Japonia) połączonego z komputerem z oprogramowaniem do analizy obrazu opartego na obszarze (Dot-Slide wersja 1.2). W skrócie, skrawki przesiano przy dużym powiększeniu (400x), a obszary martwiczej kości pozbawione żywych osteocytów, jak również obszary osteoregeneracji, automatycznie obrysowano wskaźnikiem i sfotografowano za pomocą cyfrowego aparatu chłodzonego Peltierem (Q-color 3 ; rozdzielczość 1376 x 1032 pikseli; Olympus). Analizy histologiczne i histomorfometryczne przeprowadzono na centralnych obszarach każdej próbki, a oprogramowanie Image J (NIH, Bethesda, MD, USA) zastosowano do określenia obecności i rodzaju nacieku zapalnego oraz do ilościowego określenia parametrów morfometrycznych.

Dodatkowo laboratoryjne próbki zatopione w parafinie barwione immunohistochemicznie o grubości 5 µm dla CD31 (klaster różnicowania 31) przy użyciu jednego przeciwciała monoklonalnego (klon 1A10; Diapath S.p.A., Martinengo BG, Włochy) i SATB2 (specjalne białko wiążące sekwencję bogatą w AT 2) stosując inne przeciwciało monoklonalne (rozcieńczenie 1:250; Sigma, St. Louis, MO, USA) i automatyczny immunostainer (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, USA). Uwzględniono odpowiednie pozytywne i negatywne kontrole. Szkiełka kontrolne inkubowano bez przeciwciał pierwszorzędowych lub z surowicami nieodpornymi; reakcje immunologiczne były znikome.

Zautomatyzowany mikroskop (Olympus Slide Digital Virtual Microscope) z oprogramowaniem „dot slide” (Olympus Europa SE & Co. KG, Hamburg, Niemcy) został użyty do zeskanowania wszystkich preparatów wybarwionych immunologicznie CD31 i SATB2 przy 10-krotnym powiększeniu w celu uzyskania VSI (Virtual Slide Image) i policzono liczbę komórek pozytywnych dla CD31 i SATB2.

• Gromadzenie danych Podczas operacji i podczas wszystkich wizyt pooperacyjnych (T0, T1, T2 i T3) dane kliniczne i radiograficzne były rejestrowane przez jednego operatora (E.V.). Dane histologiczne, histomorfometryczne i immunohistochemiczne rejestrowano na tych samych formularzach po biopsji kości i analizach laboratoryjnych (T1).
• Dane kliniczne Jakość kości została wstępnie sklasyfikowana na podstawie wyczucia dotykowego chirurga podczas osteotomii implantu, w następujący sposób 16: twardość D1 podobna do drewna dębowego lub klonowego, twardość D2 podobna do drewna sosny białej lub świerkowej, twardość D3 podobna do drewna balsa i twardość D4 podobna do styropianu. Wszystkie powikłania chirurgiczne i gojenie rejestrowano od T0 do T2. Powikłania chirurgiczne oceniono na 17: klasa A, uszkodzenie płata (perforacja lub rana szarpana tkanki miękkiej); Klasa B, uszkodzenia neurologiczne (parestezje lub dysestezje); i klasa C, uszkodzenie naczyń (krwotok). Powikłaniami gojenia były: brak wstępnego wygojenia; infekcja (ból, obrzęk i/lub ropa); i brak osteointegracji implantu. Stabilność implantu oceniano, mierząc moment obrotowy wprowadzania (IT) (w Ncm) za pomocą ręcznego klucza dynamometrycznego, który mierzył moment obrotowy do 100 Ncm.
• Dane laboratoryjne

Wszystkie próbki zostały w pełni przeanalizowane pod kątem procentowego obszaru kości martwiczej (NBA%) i obszaru nowo utworzonej kości (nFBA%) oraz stosunku tych wartości do całkowitej powierzchni kości (TBA). W przypadku każdej próbki autorzy zidentyfikowali trzy różne obszary biegnące od powierzchni mocowania w kierunku granicy biopsji: strefa 1, martwicza kość przechodząca przebudowę; strefa 2, tkana i nowo uformowana kość; i strefa 3, natywna kość. Dla każdej strefy zarejestrowaliśmy:

1. Powierzchnie bezwzględne i względne: Powierzchnie stref wyrażono jako wartości bezwzględne (mm2) i wartości względne (%) w odniesieniu do powierzchni całkowitych.
2. Nacieki zapalne: Sklasyfikowano obecność i rodzaj nacieku zapalnego (jeśli występuje); oceniliśmy stan zapalny jako nieobecny (brak komórek zapalnych), minimalny (< 5 komórek/mm2) lub obecny (> 5 komórek/mm2).
3. CD31 (marker różnicowania śródbłonka naczyniowego i neoosteogenezy): ekspresję CD31 rejestrowano jako liczbę dodatnich naczyń/mm2

4. SATB2 (marker różnicowania komórek osteoblastycznych i osteogenezy): Ekspresję SATB2 rejestrowano jako liczbę dodatnich plamek/mm2.

   • Zarządzanie danymi i analiza statystyczna

Autorzy wykorzystali formularz zbierania danych Excel oraz system zarządzania danymi (Microsoft Excel 2011; Windows, ver. 14.0.0; Microsoft Corp., Redmond, Waszyngton, USA). Wszystkie dane zostały wprowadzone przez jednego operatora. Przed wprowadzeniem wszystkie dane zostały ocenione pod kątem poprawności i kompletności: zweryfikowano spójność logiczną oraz obliczono zakresy danych ilościowych.

W tym badaniu podejście statystyczne non-inferiority opierało się na alternatywnej hipotezie, że grupa A (wkładki z implantami piezoelektrycznymi) nie byłaby gorsza od grupy B (konwencjonalne wiertła do implantów) w odniesieniu do procentowej martwicy kości (Strefa 1 jest głównym wynikiem) , zgodnie ze Skonsolidowanymi standardami zgłaszania badań (Oświadczenie CONSORT).

Próg równoważności Grupy Piezo przy różnicy mniejszej niż 10% w stosunku do Grupy Ćwiczeń w średniej zmianie. Margines non-inferiority ustalono na 4,04 (delta – jako największa różnica, która była klinicznie akceptowalna). Ponadto przeprowadzono testy non-inferiority dla Strefy 1, 2, 3 w odniesieniu do CD31 i SATB2 (podejście z jednostronnym przedziałem ufności).

W oparciu o to, że agencje regulacyjne nie wykluczają możliwości przejścia od analizy wyższości do analizy równoważności21, przeprowadzono wtórną analizę statystyczną z podejściem wyższości dla wszystkich zmiennych. Hipoteza zerowa głosiła, że ​​leczenie eksperymentalne (grupa A) jest lepsze od leczenia konwencjonalnego (grupa B). Dla każdej zmiennej podano średnią, medianę, odchylenie standardowe (SD), przedział międzykwartylowy (IQR) oraz wartość przedziałów ufności (CI). Hipotezę normalności przetestowano testami skośności / kurtozy (rozkład normalny, jeśli wartość p > 0,05). Istotność statystyczną różnic między zmiennymi oceniano za pomocą testu t, a tam, gdzie było to konieczne, testu dopasowanych par Wilcoxona. Statystyk był zaślepiony i znajdował się poza grupą roboczą (AF). Analizę danych przeprowadzono za pomocą oprogramowania STATA/IC (StataCorp LLC, College Station, TX, USA).