PIEZOSURGERY VERSUS CONVENTIONELE BOREN: HISTOLOGISCH RCT

• Onderzoeksopzet en Ethische Commissie Dit was een gerandomiseerd, dubbelblind (patiënt - histoloog - statisticus), gerandomiseerd klinisch onderzoek met parallelle groepen.
• Patiëntselectie en randomisatie De studie omvatte zes patiënten met bilateraal partieel edentulisme, met in totaal 12 maxillaire of mandibulaire edentate alveolaire richels. Alle patiënten waren doorverwezen naar de afdeling Mond- en Kaakchirurgie, Alma Mater Studiorum, Universiteit van Bologna, Italië. De inclusiecriteria waren: 1) bilaterale tandeloze plaatsen in onderkaken of maxillae waarvoor geen botregeneratie nodig was voorafgaand aan de plaatsing van het implantaat; 2) American Society of Anesthesiologists (ASA)-status 1; 3) het vermogen om de voorwaarden van het onderzoek te begrijpen en te accepteren; en 4) voortgezette deelname gedurende ten minste 1 jaar follow-up. De uitsluitingscriteria waren: 1) Eerdere botvergroting van de te behandelen plaatsen; 2) slechte mondhygiëne; 3) roken > 10 sigaretten/dag; 4) misbruik van alcohol of drugs; 5) zwangerschap; 6) acute lokale of systemische infectie; 7) ongecontroleerde diabetes of andere stofwisselingsziekten; 8) ernstige lever- of nierdisfunctie; 9) HIV-, HBV- of HCV-infectie; 10) chemotherapie of radiotherapie in de afgelopen 5 jaar; 11) huidige immunosuppressieve therapie; 12) een auto-immuunziekte; of 13) bisfosfonaattherapie.

De alveolaire richels werden gerandomiseerd in twee groepen met behulp van een door de computer gegenereerde methode: groep A omvatte zes regio's waar implantaatlocaties werden voorbereid door piëzochirurgie, en groep B zes regio's die werden voorbereid door conventioneel boren.

Alle patiënten werden geïnformeerd over de doelstellingen en het protocol van de studie. Elke patiënt ontving schriftelijke informatie en verstrekte schriftelijke geïnformeerde toestemming vóór deelname aan een studiegerelateerde procedure. Na inschrijving kreeg elke locatie van elke patiënt een uniek identificatienummer toegewezen voor het verzamelen en analyseren van gegevens.

- Klinische procedure I - Implantaatchirurgie Alle persoonlijke, medische en diagnostische gegevens werden vastgelegd met behulp van een specifiek verzamelformulier voor klinische dossiers, waarop aantekeningen werden gemaakt op elke dag van monitoring. Een week voor de operatie ondergingen alle patiënten een professionele gebitsreiniging om de bacteriële belasting te verminderen. Alle patiënten kregen profylactische antibiotische therapie (2 g amoxicilline en clavulaanzuur) en anti-inflammatoire therapie (100 mg nimesulid), 1 uur voor de behandeling.

Chirurgisch en prothetisch protocol Op de dag van de operatie (T0) werd lokale anesthesie ingesteld met 2% (g/v) mepivacaïne en 1:100.000 epinefrine. Alle operaties werden uitgevoerd door een enkele chirurg (A.C.). Er werd een mid-crestale horizontale incisie gemaakt in het verhoornde weefsel van de edentate kam, en een chirurgische flap over de volledige dikte werd zowel buccaal als linguaal omhoog gebracht, waarbij voorzichtig schade aan de linguale of mentale zenuw werd vermeden. Alle implantaten waren cilindrisch, met alleen conische progressie in het apicale gedeelte, en een nek en lichaam vervaardigd uit ZirTi (Premium, Zweden & Martina, Due Carrare, Padova, Italië). In Groep A werden alle implantaatplaatsen geprepareerd met een piëzo-elektrisch apparaat met IM1, IM2, IM2-3 of IM3 piëzo-inserts volgens het protocol van de fabrikant (Piezosurgery, Mectron Medical Technology, Carasco, Italië). In elke tandeloze rand werden een of twee implantaten geplaatst, samen met een extra implantaat van 3,3 x 8,5 mm, een "studiearmatuur" genoemd, in een aangrenzend gebied. In groep B werden alle implantatieplaatsen geprepareerd met conventionele boren volgens het protocol van de fabrikant (Premium, Zweden & Martina, Due Carrare, Padova, Italië); net als bij groep A werden een of twee implantaten in elke tandeloze richel geplaatst en werd een extra "studie-fixture" van 3,3 x 8,5 mm in het aangrenzende gebied geplaatst.

Na plaatsing van de coverschroef werd een parallelle periapicale röntgenfoto gemaakt en werd de flap gehecht met 4-0 Vicryl. Na de operatie, antibiotische therapie (1 g amoxicilline en clavulaanzuur elke 8 uur gedurende 4 dagen), analgetische therapie (nimesulid 200 mg/dag gedurende 2 dagen, voortgezet als de pijn aanhoudt) en antiseptische therapie (chloorhexidine 0,2% [w/v] driemaal daags) werden voorgeschreven.

• Klinische procedure II - Re-entry Chirurgie 28 dagen na de operatie (T1) werden alle "studie-fixtures" in beide groepen geëxplanteerd met behulp van een trephine-boor, waarbij ervoor werd gezorgd dat de armatuur werd geëxplanteerd met 0,5 mm omtrek peri-implantaat botweefsel. De timing van re-entry chirurgie (T1) was vastgesteld op 28 dagen op basis van een eerdere dierstudie 12. Alle opgehaalde implantaten met botweefselbiopten werden voorafgaand aan histologische analyse gefixeerd in 4% (v/v) formaline (Figuur 7,8).
• Klinische procedure III - Prothetische restauratie Drie maanden na de operatie (T2) werden mid-crestale horizontale incisies van verhoornd weefsel, zonder verticale incisies, gemaakt om de ondergedompelde implantaten bloot te leggen en helende schroeven te plaatsen. Een maand later (T3) werden implantaat-ondersteunde, metaal-keramische vaste restauraties aan de patiënten geleverd om functionele belasting mogelijk te maken.

Histologische, histomorfometrische en immunohistochemische analyses Specimens werden gefixeerd in 4% (v/v) formaline gedurende 10 uur en ontkalkt gedurende 12 uur in een mengsel van 65 ml 85% (v/v) mierenzuur, 40 ml 65% (v/v) /v) salpeterzuur en 895 ml gedestilleerd water. Alle monsters werden ingebed in paraffine, met behulp van een microtoom in plakjes gesneden met een dikte van 3-5 μm (Microm International GmbH, Heidelberg, Duitsland) en gekleurd met hematoxyline en eosine. Alle kwantitatieve en kwalitatieve analyses werden uitgevoerd door een enkele geblindeerde operator (AR) met behulp van een BX51-microscoop (Olympus, Tokio, Japan) gekoppeld aan een computer met op het gebied gebaseerde beeldanalysesoftware (Dot-Slide versie 1.2). In het kort werden de secties gescreend met een sterke vergroting (400×), en gebieden van necrotisch bot zonder levende osteocyten, evenals gebieden van osteoregeneratie, werden automatisch omlijnd met een aanwijzer en gefotografeerd met behulp van een digitale Peltier-gekoelde camera (Q-kleur 3 ; resolutie 1.376 x 1.032 pixels; Olympus). Histologische en histomorfometrische analyses werden uitgevoerd op de centrale regio's van elk monster en Image J-software (NIH, Bethesda, MD, VS) werd gebruikt om de aanwezigheid en het type ontstekingsinfiltraat te bepalen en om morfometrische parameters te kwantificeren.

Bovendien kleurde het laboratorium immunohistochemisch 5 µm dikke, in paraffine ingebedde monsters voor CD31 (cluster van differentiatie 31) met behulp van één monoklonaal antilichaam (kloon 1A10; Diapath S.p.A., Martinengo BG, Italië) en SATB2 (speciaal AT-rijk sequentie-bindend eiwit 2) met behulp van een ander monoklonaal antilichaam (1:250 verdunning; Sigma, St. Louis, MO, VS) en een geautomatiseerde immunostainer (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, VS). Geschikte positieve en negatieve controles werden opgenomen. Controleglaasjes werden geïncubeerd zonder de primaire antilichamen of met niet-immune sera; de immuunreacties waren verwaarloosbaar.

Een geautomatiseerde microscoop (Olympus Slide Digital Virtual Microscope) met "dot slide"-software (Olympus Europa SE & Co. KG, Hamburg, Duitsland) werd gebruikt om alle CD31- en SATB2-immunogekleurde dia's te scannen met een vergroting van 10x om VSI (Virtual Slide Image) bestanden, en het aantal cellen positief voor CD31 en SATB2 werd geteld.

• Gegevensverzameling Tijdens de operatie en bij alle postoperatieve bezoeken (T0, T1, T2 en T3) werden klinische en radiografische gegevens geregistreerd door één enkele operator (E.V.). Histologische, histomorfometrische en immunohistochemische gegevens werden geregistreerd op dezelfde formulieren na botbiopsie en laboratoriumanalyses (T1).
• Klinische gegevens De botkwaliteit werd voorlopig geclassificeerd door de tactiele perceptie van de chirurg tijdens de osteotomie van het implantaat, als volgt 16: D1-hardheid vergelijkbaar met eiken- of esdoornhout, D2-hardheid vergelijkbaar met wit dennen- of sparrenhout, D3-hardheid vergelijkbaar met balsahout en D4-hardheid vergelijkbaar naar piepschuim. Alle chirurgische en genezingscomplicaties werden geregistreerd van T0 tot T2. Chirurgische complicaties werden beoordeeld als 17: Klasse A, flapschade (perforatie of scheuring van zacht weefsel); Klasse B, neurologische schade (paresthesie of dysesthesie); en klasse C, vasculaire schade (bloeding). Genezingscomplicaties waren: gebrek aan initiële genezing; infectie (pijn, zwelling en/of pus); en gebrek aan osseointegratie van het implantaat. De stabiliteit van het implantaat werd geëvalueerd door het inbrengkoppel (IT) (in Ncm) te meten met behulp van een handmatige dynamometrische sleutel die het koppel tot 100 Ncm meet.
• Laboratorium gegevens

Alle monsters werden volledig geanalyseerd wat betreft de percentages necrotisch botoppervlak (NBA%) en nieuw gevormd botoppervlak (nFBA%), en de verhoudingen van deze waarden tot het totale botoppervlak (TBA). Voor elk monster identificeerden de auteurs drie verschillende gebieden vanaf het oppervlak van de armatuur naar de rand van de biopsie: zone 1, necrotisch bot dat wordt hermodelleerd; zone 2, geweven en nieuw gevormd bot; en zone 3, inheems bot. Voor elke zone hebben we geregistreerd:

1. Absolute en relatieve gebieden: Zonegebieden werden uitgedrukt als absolute waarden (mm2) en relatieve waarden (%) met betrekking tot de totale gebieden.
2. Ontstekingsinfiltraten: de aanwezigheid en het type ontstekingsinfiltraat (indien aanwezig) werd geclassificeerd; we scoorden ontsteking als afwezig (geen ontstekingscellen), minimaal (< 5 cellen/mm2) of aanwezig (> 5 cellen/mm2).
3. CD31 (een marker voor vasculaire endotheeldifferentiatie en neo-osteogenese): CD31-expressie werd geregistreerd als het aantal positieve vaten/mm2

4. SATB2 (een marker voor osteoblastische celdifferentiatie en osteogenese): SATB2-expressie werd geregistreerd als het aantal positieve spots/mm2.

   • Gegevensbeheer en statistische analyse

De auteurs gebruikten een Excel-gegevensverzamelingsformulier en gegevensbeheersysteem (Microsoft Excel 2011; Windows, ver. 14.0.0; Microsoft Corp., Redmond, WA, VS). Alle gegevens zijn door één operator ingevoerd. Voorafgaand aan invoer werden alle gegevens beoordeeld op juistheid en volledigheid: logische consistentie werd geverifieerd en het bereik van kwantitatieve gegevens werd berekend.

In deze studie was de statistische non-inferioriteitsbenadering gebaseerd op de alternatieve hypothese dat groep A (piëzo-implantaatinserts) niet inferieur zou zijn aan groep B (conventionele implantaatboren) met betrekking tot het percentage necrotisch bot (zone 1 is de primaire uitkomst). , in overeenstemming met de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT-verklaring).

De drempel voor non-inferioriteit van Piezo-Group bij minder dan 10% verschil met Drill-Group in de gemiddelde verandering. De non-inferioriteitsmarge werd vastgesteld op 4,04 (delta - als grootste verschil dat klinisch aanvaardbaar was). Bovendien werden non-inferioriteitstests uitgevoerd voor de Zone 1, 2, 3, in relatie tot CD31 en SATB2 (eenzijdige betrouwbaarheidsintervalbenadering).

Op basis van de regelgevende instanties sluiten de mogelijkheid niet uit om van superioriteits- naar non-inferioriteitsanalyse over te gaan21, werd een secundaire statistische analyse uitgevoerd met een superioriteitsbenadering voor alle variabelen. De nulhypothese was dat de experimentele behandeling (Groep A) superieur is aan de conventionele behandeling (Groep B). Voor elke variabele werden het gemiddelde, de mediaan, de standaarddeviatie (SD), het interkwartielbereik (IQR) en de betrouwbaarheidsintervallen (CI's) gerapporteerd. Hypothese van normaliteit werd getest met de Skewness / Kurtosis-tests (normale verdeling als p-waarde > 0,05). De statistische significantie van de verschillen tussen de variabelen werd geëvalueerd door middel van een t-test, en Wilcoxon matched-pairs ondertekend-ranks-test waar nodig. De statisticus was geblindeerd en stond buiten de werkgroep (A.F.). Gegevensanalyse werd uitgevoerd met STATA / IC-software (StataCorp LLC, College Station, TX, VS).