PIEZOSEKIRURGIA VERS. PERINTEINEN PORAT: HISTOLOGINEN RCT

• Tutkimuksen suunnittelu ja eettinen komitea Tämä oli pilotti-, rinnakkaisryhmä-, kaksoissokkoutettu (potilas - histologi - tilastotieteilijä), jaettu suu, satunnaistettu kliininen tutkimus.
• Potilaiden valinta ja satunnaistaminen Tutkimukseen osallistui kuusi potilasta, joilla oli molemminpuolinen osittainen edentulismi, joilla oli yhteensä 12 hampaatonta yläleuan tai alaleuan keuhkorakkuloita. Kaikki potilaat oli lähetetty suu- ja leukakirurgian yksikköön, Alma Mater Studiorum, Bolognan yliopisto, Italia. Sisällyttämiskriteerit olivat: 1) molemminpuoliset hampaattomat kohdat alaleuassa tai yläleuassa, jotka eivät vaatineet luun regeneraatiota ennen implantin sijoittamista; 2) American Society of Anesthesiologists (ASA) -status 1; 3) kyky ymmärtää ja hyväksyä tutkimuksen ehdot; ja 4) jatkuva osallistuminen vähintään 1 vuoden seurantajakson ajan. Poissulkemiskriteerit olivat: 1) Aiempi hoidettavien kohtien luun augmentaatio; 2) huono suuhygienia; 3) tupakointi > 10 savuketta/päivä; 4) alkoholin tai huumeiden väärinkäyttö; 5) raskaus; 6) akuutti paikallinen tai systeeminen infektio; 7) hallitsematon diabetes tai muu aineenvaihduntasairaus; 8) vaikea maksan tai munuaisten toimintahäiriö; 9) HIV-, HBV- tai HCV-infektio; 10) kemoterapiaa tai sädehoitoa viimeisen 5 vuoden aikana; 11) nykyinen immunosuppressiivinen hoito; 12) autoimmuunisairaus; tai 13) bisfosfonaattihoito.

Alveolaariset harjanteet satunnaistettiin kahteen ryhmään tietokoneella luodulla menetelmällä: Ryhmä A sisälsi kuusi aluetta, joissa implanttikohdat valmistettiin pietsokirurgisesti, ja ryhmä B kuusi aluetta, jotka valmistettiin tavanomaisella porauksella.

Kaikille potilaille kerrottiin tutkimuksen tavoitteista ja protokollista. Jokainen potilas sai kirjallista tietoa ja antoi kirjallisen tietoisen suostumuksen ennen osallistumistaan ​​tutkimukseen liittyvään toimenpiteeseen. Ilmoittautumisen jälkeen kunkin potilaan kullekin paikalle annettiin yksilöllinen tunnistenumero tietojen keräämistä ja analysointia varten.

- Kliininen toimenpide I - Implanttikirurgia Kaikki henkilökohtaiset, lääketieteelliset ja diagnostiset tiedot tallennettiin käyttämällä erityistä kliinisten tietojen keruulomaketta, johon tehtiin muistiinpanot jokaisena seurantapäivänä. Viikkoa ennen leikkausta kaikille potilaille tehtiin ammattimainen hampaiden puhdistus bakteerikuorman vähentämiseksi. Kaikki potilaat saivat profylaktista antibioottihoitoa (2 g amoksisilliinia ja klavulaanihappoa) ja anti-inflammatorista hoitoa (100 mg nimesulidia) 1 tunti ennen hoitoa.

Kirurginen ja proteettinen protokolla Leikkauspäivänä (T0) tehtiin paikallinen anestesia 2 % (w/v) mepivakaiinilla ja 1:100 000 epinefriinillä. Kaikki leikkaukset suoritti yksi kirurgi (AC). Harjan puoliväliin tehtiin vaakasuora viilto hampattoman harjanteen keratinisoituneeseen kudokseen, ja kokopaksuinen leikkausläppä nostettiin sekä bukkaalisesti että linguaalisesti välttäen varovasti kieli- tai henkisen hermon vaurioitumista. Kaikki implantit olivat lieriömäisiä, ja niissä oli kartiomainen eteneminen vain apikaalisessa osassa, ja kaula ja runko oli koneistettu ZirTistä (Premium, Ruotsi & Martina, Due Carrare, Padova, Italia). Ryhmässä A kaikki implanttikohdat valmistettiin pietsosähköisellä laitteella, jossa oli IM1-, ​​IM2-, IM2-3- tai IM3-pietso-insertit valmistajan protokollan mukaisesti (Piezosurgery, Mectron Medical Technology, Carasco, Italia). Yksi tai kaksi implanttia asetettiin kuhunkin hampaattomaan harjanteeseen yhdessä viereiselle alueelle 3,3 x 8,5 mm:n lisäistutteen kanssa, jota kutsuttiin "tutkimustelineeksi". Ryhmässä B kaikki implanttipaikat valmistettiin tavanomaisilla porailla valmistajan protokollan mukaisesti (Premium, Ruotsi & Martina, Due Carrare, Padova, Italia); samoin kuin ryhmässä A, yksi tai kaksi implanttia asetettiin jokaiseen hampaattomaan harjanteeseen ja viereiselle alueelle asetettiin ylimääräinen 3,3 x 8,5 mm:n "tutkimuskiinnike".

Kansiruuvin asettamisen jälkeen otettiin rinnakkainen periapikaalinen röntgenkuva ja läppä ommeltiin 4-0 Vicrylillä. Leikkauksen jälkeen antibioottihoito (1 g amoksisilliinia ja klavulaanihappoa 8 tunnin välein 4 päivän ajan), analgeettinen hoito (nimesulidi 200 mg/vrk 2 päivän ajan, jatketaan, jos kipu jatkui) ja antiseptinen hoito (klooriheksidiini 0,2 % [w/v] kolme kertaa päivässä), määrättiin.

• Kliininen toimenpide II - Re-entry Surgery 28 päivää leikkauksen jälkeen (T1) kaikki "tutkimuskiinnikkeet" molemmissa ryhmissä siirrettiin käyttämällä trefiiniporaa, huolehtien siitä, että kiinnitin eksplantoitiin 0,5 mm:n ympärysmittaisella implantin ympärillä olevalla luukudoksella. Re-entry-leikkauksen (T1) ajoitukseksi vahvistettiin 28 päivää aikaisemman eläintutkimuksen perusteella 12. Kaikki luukudosbiopsiasta saadut implantit kiinnitettiin 4 % (v/v) formaliiniin ennen histologista analyysiä (kuva 7,8).
• Kliininen toimenpide III - Proteesi restaurointi Kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta (T2) tehtiin keratinisoituneen kudoksen puoliväliin vaakasuora viilto ilman pystysuoraa viiltoa upotetun implantin paljastamiseksi ja parantavien ruuvien asettamiseksi. Kuukautta myöhemmin (T3) potilaille toimitettiin implanttituetut metallikeraamiset kiinteät täytteet toiminnallisen kuormituksen mahdollistamiseksi.

Histologiset, histomorfometriset ja immunohistokemialliset analyysit Näytteitä kiinnitettiin 4 % (v/v) formaliiniin 10 tunnin ajan ja niistä poistettiin kalkkia 12 tuntia seoksessa, jossa oli 65 ml 85 % (v/v) muurahaishappoa, 40 ml 65 % (tilavuus) /v) typpihappoa ja 895 ml tislattua vettä. Kaikki näytteet upotettiin parafiiniin, leikattiin mikrotomilla 3-5 μm paksuisiksi viipaleiksi (Microm International GmbH, Heidelberg, Saksa) ja värjättiin hematoksyliinillä ja eosiinilla. Kaikki kvantitatiiviset ja kvalitatiiviset analyysit suoritti yksi sokkoutunut käyttäjä (A.R.) käyttämällä BX51-mikroskooppia (Olympus, Tokio, Japani), joka oli yhdistetty tietokoneeseen, joka käytti aluepohjaista kuva-analyysiohjelmistoa (Dot-Slide versio 1.2). Lyhyesti sanottuna leikkeet seulottiin suurella suurennuksella (400×), ja nekroottisen luun alueet, joista puuttui eläviä osteosyyttejä, sekä osteoregeneraatioalueet rajattiin automaattisesti osoittimella ja valokuvattiin digitaalisella Peltier-jäähdytteisellä kameralla (Q-color 3). ; resoluutio 1 376 x 1 032 pikseliä; Olympus). Histologiset ja histomorfometriset analyysit suoritettiin kunkin näytteen keskusalueille ja Image J -ohjelmistoa (NIH, Bethesda, MD, USA) käytettiin tulehduksellisen infiltraatin esiintymisen ja tyypin määrittämiseen sekä morfometristen parametrien kvantifiointiin.

Lisäksi laboratoriossa immunohistokemiallisesti värjättiin 5 µm:n paksuiset parafiiniin upotetut näytteet CD31:lle (erilaistumisryhmä 31) käyttämällä yhtä monoklonaalista vasta-ainetta (klooni 1A10; Diapath S.p.A., Martinengo BG, Italia) ja SATB2:ta (erityinen AT-rikas proteiinisekvenssi) 2) käyttämällä toista monoklonaalista vasta-ainetta (1:250 laimennus; Sigma, St. Louis, MO, USA) ja automatisoitua immunovärjäystä (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, USA). Mukaan otettiin asianmukaiset positiiviset ja negatiiviset kontrollit. Kontrollilevyjä inkuboitiin ilman primaarisia vasta-aineita tai ei-immuuniseerumien kanssa; immunoreaktiot olivat mitättömiä.

Automaattista mikroskooppia (Olympus Slide Digital Virtual Microscope), jossa käytettiin "dot slide" -ohjelmistoa (Olympus Europa SE & Co. KG, Hampuri, Saksa), käytettiin skannaamaan kaikki CD31- ja SATB2-immunovärjätyt objektilasit 10-kertaisella suurennuksella VSI:n (Virtual) saamiseksi. Slide Image) -tiedostot ja CD31- ja SATB2-positiivisten solujen lukumäärät laskettiin.

• Tiedonkeruu Leikkauksen aikana ja kaikilla postoperatiivisilla käynneillä (T0, T1, T2 ja T3) kliiniset ja radiografiset tiedot tallensi yksi operaattori (E.V.). Histologiset, histomorfometriset ja immunohistokemialliset tiedot tallennettiin samoista muodoista luubiopsian ja laboratorioanalyysien (T1) jälkeen.
• Kliiniset tiedot Luun laatu luokiteltiin alustavasti kirurgin tuntoaistin mukaan implantin osteotomian aikana seuraavasti 16: D1-kovuus vastaa tammi- tai vaahterapuuta, D2-kovuus vastaa valkoista mäntyä tai kuusipuuta, D3-kovuus vastaa balsapuuta ja D4-kovuus samanlainen styroksille. Kaikki kirurgiset ja paranevat komplikaatiot kirjattiin T0:sta T2:een. Kirurgiset komplikaatiot luokiteltiin 17:ksi: Luokka A, läppävaurio (pehmytkudoksen perforaatio tai repeämä); Luokka B, neurologiset vauriot (parestesia tai dysestesia); ja luokka C, verisuonivaurio (verenvuoto). Parantumiskomplikaatiot olivat: alkuperäisen paranemisen puute; infektio (kipu, turvotus ja/tai mätä); ja implanttien osseointegraation puute. Implanttien stabiilius arvioitiin mittaamalla sisäänvientivääntömomentti (IT) (Ncm) käyttämällä manuaalista dynamometristä avainta, joka mittasi vääntömomentin jopa 100 Ncm.
• Laboratoriotiedot

Kaikki näytteet analysoitiin täysin nekroottisen luun pinta-alan (NBA %) ja vasta muodostuneen luun pinta-alan (nFBA %) prosentteina ja näiden arvojen suhteina luun kokonaispinta-alaan (TBA). Jokaiselle näytteelle tekijät tunnistivat kolme erilaista aluetta, jotka etenivät kiinnittimen pinnasta kohti biopsian rajaa: vyöhyke 1, nekroottinen luu, jossa tapahtuu uudelleenmuotoilua; vyöhyke 2, kudottu ja vasta muodostettu luu; ja vyöhyke 3, natiivi luu. Jokaiselle vyöhykkeelle tallensimme:

1. Absoluuttiset ja suhteelliset pinta-alat: Vyöhykepinta-alat ilmaistiin absoluuttisina arvoina (mm2) ja suhteellisina arvoina (%) suhteessa kokonaispinta-alaan.
2. Tulehdukselliset infiltraatit: Tulehduksellisen infiltraatin (jos olemassa) esiintyminen ja tyyppi luokiteltiin; arvioimme tulehduksen puuttuvaksi (ei tulehdussoluja), minimaaliseksi (< 5 solua/mm2) tai esiintyväksi (> 5 solua/mm2).
3. CD31 (verisuonten endoteelin erilaistumis- ja uusosteogeneesimarkkeri): CD31:n ilmentyminen kirjattiin positiivisten verisuonten lukumääränä/mm2

4. SATB2 (osteoblastisten solujen erilaistumis- ja osteogeneesimarkkeri): SATB2:n ilmentyminen kirjattiin positiivisten pisteiden lukumääränä/mm2.

   • Tiedonhallinta ja tilastollinen analyysi

Kirjoittajat käyttivät Excel-tiedonkeruulomaketta ja tiedonhallintajärjestelmää (Microsoft Excel 2011; Windows, ver. 14,0,0; Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Kaikki tiedot syötti yksi operaattori. Ennen syöttämistä kaikki tiedot arvioitiin tarkkuuden ja täydellisyyden suhteen: looginen johdonmukaisuus varmistettiin ja kvantitatiivisten tietojen vaihteluvälit laskettiin.

Tässä tutkimuksessa non-inferiority-tilastollinen lähestymistapa perustui vaihtoehtoiseen hypoteesiin, jonka mukaan ryhmä A (pietsoimplantti-insertit) ei olisi huonompi kuin ryhmä B (tavanomaiset implanttiporat) suhteessa nekroottisen luun prosenttiosuuteen (vyöhyke 1 on ensisijainen tulos). , Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT-lausunto) mukaisesti.

Pietsoryhmän non-inferiority kynnys alle 10 %:n erolla Drill-Groupista keskimääräisessä muutoksessa. Non-inferiority-marginaaliksi asetettiin 4,04 (delta - suurin ero, joka oli kliinisesti hyväksyttävä). Lisäksi vyöhykkeille 1, 2, 3 suoritettiin non-inferiority-testit CD31:n ja SATB2:n suhteen (yksipuolinen luottamusvälin lähestymistapa).

Sen perusteella, että sääntelyvirastot eivät sulje pois mahdollisuutta siirtyä paremmuusanalyysistä ei-alempiarvoisuuteen21, tehtiin toissijainen tilastollinen analyysi paremmuuslähestymistavalla kaikilla muuttujilla. Nollahypoteesi oli, että kokeellinen hoito (ryhmä A) on parempi kuin perinteinen hoito (ryhmä B). Jokaiselle muuttujalle ilmoitettiin keskiarvo, mediaani, keskihajonta (SD), kvartiiliväli (IQR) ja luottamusvälit (CIs). Normaaliushypoteesi testattiin Skewness / Kurtosis -testeillä (normaalijakauma, jos p-arvo > 0,05). Muuttujien välisten erojen tilastollinen merkitsevyys arvioitiin t-testillä ja tarvittaessa Wilcoxonin sovitettujen parien etumerkitty-arvotestillä. Tilastomies oli sokea ja työryhmän (A.F.) ulkopuolinen. Data-analyysi suoritettiin STATA/IC-ohjelmistolla (StataCorp LLC, College Station, TX, USA).