PIEZOSIRURGI VERSUS KONVENSJONELE DILLER: HISTOLOGISK RCT

• Studiedesign og etisk komité Dette var en pilot, parallellgruppe, dobbeltblindet (pasient - histolog - statistiker), splittet munn, randomisert klinisk studie.
• Pasientutvelgelse og randomisering Studien inkluderte seks pasienter med bilateral partiell edentulisme, med totalt 12 maxillære eller mandibulære tannalveolære rygger. Alle pasientene ble henvist til enheten for oral og kjevekirurgi, Alma Mater Studiorum, Universitetet i Bologna, Italia. Inklusjonskriteriene var: 1) bilaterale tannløse steder i mandibler eller maxillae som ikke krevde beinregenerering før implantatplassering; 2) American Society of Anesthesiologists (ASA) status 1; 3) evnen til å forstå og akseptere betingelsene for studien; og 4) fortsatt deltakelse i minst 1 års oppfølging. Eksklusjonskriteriene var: 1) Tidligere benforstørrelse av stedene som skulle behandles; 2) dårlig munnhygiene; 3) røyking > 10 sigaretter/dag; 4) misbruk av alkohol eller narkotika; 5) graviditet; 6) akutt lokal eller systemisk infeksjon; 7) ukontrollert diabetes eller annen metabolsk sykdom; 8) alvorlig lever- eller nyredysfunksjon; 9) HIV-, HBV- eller HCV-infeksjon; 10) kjemoterapi eller strålebehandling i løpet av de siste 5 årene; 11) gjeldende immunsuppressiv terapi; 12) en autoimmun lidelse; eller 13) bisfosfonatbehandling.

De alveolære ryggene ble randomisert i to grupper ved hjelp av en datamaskingenerert metode: Gruppe A inkluderte seks regioner hvor implantasjonssteder ble preparert ved piezokirurgi, og gruppe B seks regioner forberedt ved konvensjonell boring.

Alle pasienter ble informert om målene og protokollen for studien. Hver pasient mottok skriftlig informasjon og ga skriftlig informert samtykke før deltakelse i en studierelatert prosedyre. Etter registrering ble hvert sted for hver pasient tildelt et unikt identifikasjonsnummer for datainnsamling og analyse.

- Klinisk prosedyre I - Implantatkirurgi Alle personlige, medisinske og diagnostiske data ble registrert ved hjelp av et spesifikt skjema for innsamling av kliniske journaler, hvor det ble notert hver dag med overvåking. En uke før operasjonen gjennomgikk alle pasientene profesjonell tannrens for å redusere bakteriemengden. Alle pasienter fikk profylaktisk antibiotikabehandling (2 g amoksicillin og klavulansyre) og antiinflammatorisk behandling (100 mg nimesulid), 1 time før behandling.

Kirurgisk og proteseprotokoll På operasjonsdagen (T0) ble lokalbedøvelse etablert med 2 % (vekt/volum) mepivakain og 1:100 000 epinefrin. Alle operasjoner ble utført av en enkelt kirurg (A.C.). Det ble opprettet et horisontalt snitt i midten av krestal inne i det keratiniserte vevet i den tannløse ryggen, og en kirurgisk klaff i full tykkelse ble hevet både bukkalt og lingualt, for å unngå skade på den linguale eller mentale nerven. Alle implantatene var sylindriske, med kun konisk progresjon i den apikale delen, og en hals og kropp laget av ZirTi (Premium, Sverige og Martina, Due Carrare, Padova, Italia). I gruppe A ble alle implantasjonssteder forberedt med en piezoelektrisk enhet med IM1, IM2, IM2-3 eller IM3 piezoinnsatser i henhold til produsentens protokoll (Piezosurgery, Mectron Medical Technology, Carasco, Italia). Ett eller to implantater ble plassert i hver tannrygg sammen med et ekstra 3,3 x 8,5 mm implantat, kalt en "studiefeste", i et tilstøtende område. I gruppe B ble alle implantasjonssteder forberedt med konvensjonelle øvelser i henhold til produsentens protokoll (Premium, Sverige & Martina, Due Carrare, Padova, Italia); på samme måte som gruppe A, ble ett eller to implantater plassert i hver tannrygg, og en ekstra 3,3 x 8,5 mm "study-fixtur" ble plassert i det tilstøtende området.

Etter plassering av dekkskrue ble det tatt et parallelt periapikalt røntgenbilde og klaffen ble suturert med 4-0 Vicryl. Etter operasjonen, antibiotikabehandling (1 g amoksicillin og klavulansyre hver 8. time i 4 dager), smertestillende behandling (nimesulid 200 mg/dag i 2 dager, fortsatte hvis smerten vedvarer) og antiseptisk behandling (klorheksidin 0,2 % [w/v] tre ganger daglig), ble foreskrevet.

• Klinisk prosedyre II - Re-entry Surgery 28 dager etter operasjonen (T1) ble alle "studiefiksturer" i begge gruppene eksplantert ved hjelp av en trefinbor, og passet på å eksplantere fiksturen med 0,5 mm periferielt peri-implantat beinvev. Tidspunktet for re-entry-kirurgi (T1) ble fastsatt til 28 dager basert på en tidligere dyrestudie 12. Alle hentede implantater med benvevsbiopsier ble fiksert i 4 % (v/v) formalin før histologisk analyse (Figur 7,8).
• Klinisk prosedyre III - Protetisk restaurering 3 måneder etter operasjonen (T2) ble det utført et midtkrestal horisontalt snitt av keratinisert vev, uten vertikale snitt, for å eksponere de nedsenkede implantatene og plassere helbredende skruer. En måned senere (T3) ble implantatstøttede, metallkeramiske faste restaureringer levert til pasientene for å tillate funksjonell belastning.

Histologiske, histomorfometriske og immunhistokjemiske analyser Prøver ble fiksert i 4 % (v/v) formalin i 10 timer og avkalket i 12 timer i en blanding av 65 mL 85 % (v/v) maursyre, 40 mL 65 % (v /v) salpetersyre og 895 ml destillert vann. Alle prøver ble innebygd i parafin, seksjonert ved hjelp av en mikrotom i skiver med en tykkelse på 3-5 μm (Microm International GmbH, Heidelberg, Tyskland), og farget med hematoksylin og eosin. Alle kvantitative og kvalitative analyser ble utført av en enkelt blindet operatør (A.R.) ved bruk av et BX51-mikroskop (Olympus, Tokyo, Japan) koblet til en datamaskin som kjører områdebasert bildeanalyseprogramvare (Dot-Slide versjon 1.2). Kort fortalt ble seksjonene screenet med høy forstørrelse (400×), og områder med nekrotisk bein som mangler levende osteocytter, samt områder med osteoregenerasjon, ble automatisk skissert med en peker og fotografert ved hjelp av et digitalt Peltier-kjølt kamera (Q-color 3) ; oppløsning 1 376 x 1 032 piksler; Olympus). Histologiske og histomorfometriske analyser ble utført på de sentrale områdene av hver prøve og Image J-programvare (NIH, Bethesda, MD, USA) ble brukt for å bestemme tilstedeværelsen og typen av inflammatorisk infiltrat, og for å kvantifisere morfometriske parametere.

I tillegg farget laboratoriet immunhistokjemisk 5 µm tykke parafininnstøpte prøver for CD31 (cluster of differentiation 31) ved bruk av ett monoklonalt antistoff (klon 1A10; Diapath S.p.A., Martinengo BG, Italia) og SATB2 (spesielt AT-rikt sekvensbindende protein) 2) ved å bruke et annet monoklonalt antistoff (1:250 fortynning; Sigma, St. Louis, MO, USA) og en automatisert immunfarger (Ventana BenchMark AutoStainer, Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, USA). Passende positive og negative kontroller ble inkludert. Kontrollobjektglass ble inkubert uten de primære antistoffene, eller med ikke-immune sera; immunreaksjonene var ubetydelige.

Et automatisert mikroskop (Olympus Slide Digital Virtual Microscope) som kjører "dot slide" programvare (Olympus Europa SE & Co. KG, Hamburg, Tyskland) ble brukt til å skanne alle CD31- og SATB2-immunfargede lysbilder ved 10× forstørrelse for å oppnå VSI (Virtual) Slide Image) filer, og antall celler positive for CD31 og SATB2 ble talt.

• Datainnsamling Under operasjonen og ved alle postoperative besøk (T0, T1, T2 og T3) ble kliniske og radiografiske data registrert av en enkelt operatør (E.V.). Histologiske, histomorfometriske og immunhistokjemiske data ble registrert på de samme skjemaene etter beinbiopsi og laboratorieanalyser (T1).
• Kliniske data Benkvalitet ble foreløpig klassifisert av kirurgens taktile persepsjon under implantatosteotomien, som følger 16: D1-hardhet lik eik eller lønnetre, D2-hardhet lik hvit furu- eller gran, D3-hardhet lik balsatre og D4-hardhet lik. til isopor. Alle kirurgiske og helbredende komplikasjoner ble registrert fra T0 til T2. Kirurgiske komplikasjoner ble gradert som 17: Klasse A, klaffeskade (perforering av bløtvev eller lacerasjon); Klasse B, nevrologisk skade (parestesi eller dysestesi); og klasse C, vaskulær skade (blødning). Helbredelseskomplikasjoner var: mangel på initial helbredelse; infeksjon (smerte, hevelse og/eller puss); og mangel på osseointegrasjon av implantatet. Implantatets stabilitet ble evaluert ved å måle innsettingsmoment (IT) (i Ncm) ved hjelp av en manuell dynamometrisk skiftenøkkel som målte dreiemoment opp til 100 Ncm.
• Laboratoriedata

Alle prøvene ble fullstendig analysert i form av prosentandeler av nekrotisk benareal (NBA%) og nydannet benareal (nFBA%), og forholdet mellom disse verdiene og totalt beinareal (TBA). For hver prøve identifiserte forfatterne tre forskjellige områder som fortsetter fra overflaten av fiksturen mot grensen til biopsien: sone 1, nekrotisk bein under ombygging; sone 2, vevd og nydannet bein; og sone 3, naturlig ben. For hver sone registrerte vi:

1. Absolutte og relative arealer: Sonearealer ble uttrykt som absolutte verdier (mm2) og relative verdier (%) med hensyn til de totale arealene.
2. Inflammatoriske infiltrater: Tilstedeværelsen og typen av inflammatorisk infiltrat (hvis tilstede) ble klassifisert; vi scoret betennelse som fraværende (ingen inflammatoriske celler), minimal (< 5 celler/mm2) eller tilstede (> 5 celler/mm2).
3. CD31 (en vaskulær endoteldifferensiering og neo-osteogenese markør): CD31-ekspresjon ble registrert som antall positive kar/mm2

4. SATB2 (en osteoblastisk celledifferensierings- og osteogenesemarkør): SATB2-ekspresjon ble registrert som antall positive flekker/mm2.

   • Databehandling og statistisk analyse

Forfatterne brukte et Excel-datainnsamlingsskjema og databehandlingssystem (Microsoft Excel 2011; Windows, ver. 14.0.0; Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Alle data ble lagt inn av en enkelt operatør. Før innreise ble alle data evaluert med tanke på nøyaktighet og fullstendighet: logisk konsistens ble verifisert, og rekkevidden av kvantitative data ble beregnet.

I denne studien var ikke-inferioritetsstatistisk tilnærming basert på den alternative hypotesen om at gruppe A (piezoimplantatinnlegg) ikke ville være dårligere enn gruppe B (konvensjonelle implantatøvelser) i forhold til nekrotisk benprosent (sone 1 er det primære resultatet) , i samsvar med Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT Statement).

Terskelen for ikke-inferioritet av Piezo-Group ved mindre enn 10 % forskjell fra Drill-Group i gjennomsnittlig endring. Non-inferioritetsmarginen ble satt til 4,04 (delta - som største forskjell som var klinisk akseptabel). Dessuten ble det utført ikke-mindreverdighetstester for sone 1, 2, 3 i forhold til CD31 og SATB2 (ensidig konfidensintervalltilnærming).

Basert på at tilsynsorganene ikke utelukker muligheten for å gå fra overlegenhets- til ikke-mindreverdighetsanalyse21, ble det utført en sekundær statistisk analyse med en overlegenhetstilnærming på alle variabler. Nullhypotesen var at den eksperimentelle behandlingen (gruppe A) er overlegen den konvensjonelle behandlingen (gruppe B). For hver variabel ble gjennomsnitt, median, standardavvik (SD), interkvartilområde (IQR) og konfidensintervallverdier (CIs) rapportert. Hypotese om normalitet ble testet med Skewness / Kurtosis testene (normalfordeling hvis p-verdi > 0,05). Den statistiske signifikansen av forskjellene mellom variablene ble evaluert ved t-test, og Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test der det var nødvendig. Statistikeren var blindet og ekstern til arbeidsgruppen (A.F.). Dataanalyse ble utført med STATA/IC-programvare (StataCorp LLC, College Station, TX, USA).