Genotypem řízená protidestičková terapie u ischemické mozkové příhody

Toto je multicentrická, prospektivní, randomizovaná, otevřeně zaslepená koncová studie.

Studie bude zahrnovat tři návštěvy: randomizaci (výchozí stav: do 1 týdne od indexové události), 3 měsíce a 12 měsíců. Základní návštěva bude muset být osobní, přičemž 3měsíční a 12měsíční sledování mohou být buď osobní, nebo telefonicky. Údaje o protidestičkovém režimu, výsledcích MACCE a výsledcích GUSTO budou shromážděny při následných návštěvách. Krevní testy budou provedeny v rameni s protidestičkovou terapií řízenou genetickým testováním a v rameni se standardní léčebnou terapií na začátku, aby se stanovil index reaktivity trombocytů (PRI).

Pacienti budou randomizováni ke genetickému testování oproti standardní lékařské terapii v poměru 1:1 prostřednictvím procesu blokové randomizace. Bloková randomizační sekvence bude generována webovou randomizační službou v blocích po čtyřech pro každou náborovou stránku. Zaslepení se na přidělenou léčbu nevztahuje.

Pacientům randomizovaným k testování bude odebrána krev pro testování mutací CYP2C19 LOF. Lékaři pacientů s pozitivním testem na mutaci LOF (střední a pomalí metabolizátoři) budou o mutaci informováni s doporučením možných alternativních navržených protidestičkových režimů. Aspirin bude doporučenou monoterapií a aspirin v kombinaci s tikagrelorem nebo dipyridamolem bude doporučeným duálním protidestičkovým režimem. Rozhodnutí o alternativní medikaci používané u pacientů s LOF mutací bude ponecháno na uvážení primáře. Pacienti ve skupině standardní medikamentózní terapie a pacienti ve skupině genotypově řízené antiagregační terapie, kteří nemají LOF mutace (normální metabolizátoři), budou ponecháni pokračovat v původním zamýšleném protidestičkovém režimu – může se jednat o monoterapii klopidogrelem nebo v kombinaci s aspirinem. U pacientů, u kterých se během sledování opakují příhody, nebo u pacientů s lékovou intolerancí, lze změnit protidestičkový režim podle uvážení primárního lékaře. Budou shromažďovány informace o všech lécích, včetně protidestičkového režimu při propuštění a při následných kontrolách.

Genotypizaci CYP2C19 budou provádět klinické laboratorní služby Singapurské všeobecné nemocnice. Doba obratu pro CYP2C19 je přibližně 7 dní. Pacient bude informován o výsledku mutace CYP2C10 LOF.

Demografické charakteristiky, které budou zjišťovány, zahrnují věk, pohlaví, etnický původ, úroveň vzdělání, datum randomizace studie. Bude zaznamenána anamnéza: hypertenze, diabetes, hyperlipidemie, ischemická choroba srdeční, fibrilace síní, kouření, onemocnění periferních cév, předchozí ischemická cévní mozková příhoda/přechodná ischemická ataka, intrakraniální krvácení, klinicky významné krvácení, kouření a alkohol. Před přijetím a při propuštění budou posouzeny informace týkající se přijetí do nemocnice, charakteristiky cévní mozkové příhody, léky, které pacienti užívají, zejména antiagregační, antikoagulační, inhibitory protonové pumpy, antagonisté histaminových H2 receptorů a kardiovaskulární medikace. Použití jednoduché versus duální protidestičkové terapie a trvání duální protidestičkové terapie budou považovány za zmatky.

U subjektů randomizovaných do ramene se standardní léčebnou terapií může primární lékař v rámci standardní klinické péče rozhodnout o provedení genetického testování na mutace CYP2C19 LOF po randomizaci a před ukončením účasti subjektu ve studii, což by mohlo vést ke změnám v léčbě . Takové případy nebudou považovány za porušení protokolu, pokud nebylo zdokumentováno, že byly známy plány na provedení tohoto testu před randomizací. Tyto subjekty budou pokračovat v léčbě podle doporučení primárního lékaře a mohou pokračovat ve sledování studie až do konce studie.

Pokud se po randomizaci zjistí, že jedinci mají kardioembolismus nebo protrombotický stav vyžadující použití antikoagulace, ošetřující lékař by měl postupovat podle standardní lékařské péče. Tyto nebudou považovány za porušení protokolu, protože diagnózy byly stanoveny po randomizaci. Protože tito jedinci již nebudou na protidestičkové terapii, nemusí pokračovat ve sledování studie a budou považováni za odstoupené z účasti ve studii.

Subjekt může svůj souhlas s účastí ve studii kdykoli dobrovolně odvolat, aniž by tím byl dotčen jeho/jeho nebo vliv na jeho/její lékařskou péči.

Hlavní zkoušející může z oprávněných důvodů kdykoli zastavit účast subjektu ve studii. Pokud subjekt z jakéhokoli důvodu dobrovolně odstoupí z účasti ve studii, údaje, které byly shromážděny do doby jeho/jejího odstoupení, budou uchovávány a analyzovány. Důvodem je umožnění úplného a komplexního vyhodnocení studie. Standardní lékařská péče bude pokračovat pro všechny subjekty, které odstoupily ze studie.