Thérapie antiplaquettaire guidée par le génotype dans l'AVC ischémique

Il s'agit d'un essai multicentrique, prospectif, randomisé, ouvert en aveugle.

L'étude comprendra trois visites : randomisation (ligne de base : dans la semaine suivant l'événement index), 3 mois et 12 mois. La visite de base devra être en personne, tandis que les suivis de 3 mois et de 12 mois peuvent être en personne ou par téléphone. Les données sur le régime antiplaquettaire, les résultats MACCE et les résultats GUSTO seront recueillies lors des visites de suivi. Des tests sanguins seront effectués sur le bras de traitement antiplaquettaire guidé par les tests génétiques et le bras de traitement médical standard au départ pour déterminer l'indice de réactivité plaquettaire (PRI).

Les patients seront randomisés pour un test génétique par rapport à un traitement médical standard dans un rapport de 1:1, via un processus de randomisation en bloc. La séquence de randomisation par blocs sera générée par un service de randomisation en ligne en blocs de quatre pour chaque site de recrutement. L'aveugle n'est pas applicable pour le traitement assigné.

Les patients randomisés pour le test subiront une prise de sang pour tester les mutations CYP2C19 LOF. Les médecins des patients dont le test est positif pour une mutation LOF (métaboliseurs intermédiaires et lents) seront informés de la mutation avec des recommandations d'éventuels schémas thérapeutiques antiplaquettaires alternatifs suggérés. L'aspirine sera la monothérapie recommandée, et l'aspirine en association avec le ticagrelor ou le dipyridamole sera le double schéma antiplaquettaire recommandé. La décision des médicaments alternatifs utilisés chez les patients présentant des mutations LOF sera laissée à la discrétion du médecin traitant. Les patients du groupe de traitement médical standard et les patients du groupe de traitement antiplaquettaire guidé par le génotype qui ne présentent pas de mutations LOF (métaboliseurs normaux) continueront leur traitement antiplaquettaire initialement prévu - il peut s'agir d'une monothérapie au clopidogrel ou en association avec de l'aspirine. Les patients qui présentent des événements récurrents au cours du suivi ou qui présentent une intolérance aux médicaments peuvent changer leur traitement antiplaquettaire à la discrétion de leur médecin traitant. Des informations sur tous les médicaments, y compris le régime antiplaquettaire à la sortie et lors des examens ultérieurs, seront collectées.

Le génotypage du CYP2C19 sera effectué par les services de laboratoire clinique du Singapore General Hospital. Le délai d'exécution pour le CYP2C19 est d'environ 7 jours. Le patient sera informé du résultat de sa mutation CYP2C10 LOF.

Les caractéristiques démographiques qui seront vérifiées comprennent l'âge, le sexe, l'origine ethnique, le niveau d'éducation, la date de randomisation de l'étude. Les antécédents médicaux seront enregistrés : hypertension, diabète, hyperlipidémie, cardiopathie ischémique, fibrillation auriculaire, tabagisme, maladie vasculaire périphérique, antécédents d'AVC ischémique/accident ischémique transitoire, saignement intracrânien, saignement cliniquement significatif, tabagisme et alcool. Les informations relatives à l'admission à l'hôpital, aux caractéristiques de l'AVC, aux médicaments que les patients prennent, en particulier les antiplaquettaires, l'anticoagulation, les inhibiteurs de la pompe à protons, les antagonistes des récepteurs de l'histamine H2 et les médicaments cardiovasculaires avant l'admission et à la sortie seront évaluées. L'utilisation d'un traitement antiplaquettaire unique ou double et la durée du traitement antiplaquettaire double seront considérées comme des facteurs de confusion.

Pour les sujets randomisés dans le bras de traitement médical standard, le médecin traitant peut décider, dans le cadre des soins cliniques standard, d'effectuer des tests génétiques pour les mutations CYP2C19 LOF après la randomisation et avant la fin de la participation du sujet à l'étude, ce qui pourrait entraîner des changements de traitement . De tels cas ne seront pas considérés comme une violation du protocole, sauf s'il a été documenté qu'il existait des plans connus pour que ce test soit effectué avant la randomisation. Ces sujets poursuivront le traitement selon les conseils du médecin principal et pourront poursuivre les suivis de l'étude jusqu'à la fin de l'étude.

Si les sujets sont identifiés après randomisation comme ayant une cardioembolie ou un état prothrombotique nécessitant l'utilisation d'anticoagulation, le médecin traitant doit prendre en charge conformément aux soins médicaux standard. Ceux-ci ne seront pas considérés comme une violation du protocole car les diagnostics ont été posés après la randomisation. Comme ces sujets ne seront plus sous traitement antiplaquettaire, ils n'ont pas besoin de poursuivre le suivi de l'étude et seront considérés comme retirés de la participation à l'étude.

Le sujet peut retirer volontairement son consentement à la participation à l'étude à tout moment sans préjudice pour lui ou sans effet sur ses soins médicaux.

L'investigateur principal peut arrêter la participation d'un sujet à l'étude à tout moment pour des raisons justifiées. Si un sujet se retire volontairement de la participation à l'étude pour une raison quelconque, les données qui ont été recueillies jusqu'au moment de son retrait seront conservées et analysées. La raison est de permettre une évaluation complète et exhaustive de l'étude. Les soins médicaux standard continueront pour tous les sujets qui se sont retirés de l'étude.