Terapia antipiastrinica guidata dal genotipo nell'ictus ischemico

Questo è uno studio endpoint multicentrico, prospettico, randomizzato, in aperto cieco.

Lo studio includerà tre visite: randomizzazione (basale: entro 1 settimana dall'evento indice), 3 mesi e 12 mesi. La visita di base dovrà essere di persona, mentre i follow-up a 3 e 12 mesi possono essere di persona o per telefono. I dati sul regime antipiastrinico, gli esiti MACCE e gli esiti GUSTO saranno raccolti durante le visite di follow-up. Gli esami del sangue verranno eseguiti sul braccio di terapia antipiastrinica guidata da test genetici e sul braccio di terapia medica standard al basale per determinare l'indice di reattività piastrinica (PRI).

I pazienti saranno randomizzati ai test genetici rispetto alla terapia medica standard in un rapporto 1:1, tramite un processo di randomizzazione a blocchi. La sequenza di randomizzazione a blocchi sarà generata da un servizio di randomizzazione basato sul web in blocchi di quattro per ogni sito di reclutamento. Il blinding non è applicabile per il trattamento assegnato.

I pazienti randomizzati al test riceveranno un prelievo di sangue per il test delle mutazioni LOF del CYP2C19. I medici dei pazienti che risultano positivi per una mutazione LOF (metabolizzatori intermedi e lenti) saranno informati della mutazione con raccomandazioni di possibili regimi antipiastrinici alternativi suggeriti. L'aspirina sarà la monoterapia raccomandata e l'aspirina in combinazione con ticagrelor o dipiridamolo sarà il doppio regime antipiastrinico raccomandato. La decisione di farmaci alternativi utilizzati nei pazienti con mutazioni LOF sarà lasciata alla discrezione del medico di base. I pazienti nel gruppo di terapia medica standard e i pazienti nel gruppo di terapia antipiastrinica guidata dal genotipo che non hanno mutazioni LOF (metabolizzatori normali) continueranno il loro regime antiaggregante previsto originariamente - questo può essere clopidogrel in monoterapia o in combinazione con aspirina. I pazienti che manifestano eventi ricorrenti durante il follow-up o che hanno intolleranza al farmaco possono essere modificati dal loro regime antipiastrinico a discrezione del loro medico di base. Verranno raccolte informazioni su tutti i farmaci, compreso il regime antipiastrinico alla dimissione e alle successive revisioni.

La genotipizzazione del CYP2C19 sarà eseguita dai servizi di laboratorio clinico del Singapore General Hospital. Il tempo di risposta per CYP2C19 è di circa 7 giorni. Il paziente verrà informato del risultato della mutazione CYP2C10 LOF.

Le caratteristiche demografiche che verranno accertate includono età, sesso, etnia, livello di istruzione, data di randomizzazione dello studio. Verrà registrata la storia medica passata: ipertensione, diabete, iperlipidemia, cardiopatia ischemica, fibrillazione atriale, fumo, malattia vascolare periferica, precedente ictus ischemico/attacco ischemico transitorio, sanguinamento intracranico, sanguinamento clinicamente significativo, fumo e alcol. Saranno valutate le informazioni relative al ricovero ospedaliero, alle caratteristiche dell'ictus, ai farmaci che i pazienti assumono, in particolare antipiastrinici, anticoagulanti, inibitori della pompa protonica, antagonisti del recettore H2 dell'istamina e farmaci cardiovascolari prima del ricovero e alla dimissione. L'uso della terapia antipiastrinica singola rispetto a quella doppia e la durata della doppia terapia antipiastrinica saranno considerati fattori confondenti.

Per i soggetti randomizzati al braccio di terapia medica standard, il medico di base può decidere, come parte dell'assistenza clinica standard, di eseguire test genetici per le mutazioni LOF del CYP2C19 dopo la randomizzazione e prima della fine della partecipazione del soggetto allo studio, il che potrebbe comportare modifiche al trattamento . Tali casi non saranno considerati una violazione del protocollo, a meno che non sia stato documentato che esistevano piani noti per eseguire questo test prima della randomizzazione. Questi soggetti continueranno con il trattamento come consigliato dal medico di base e potranno continuare i follow-up dello studio fino alla fine dello studio.

Se dopo la randomizzazione i soggetti sono identificati come affetti da cardioembolia o stato protrombotico che richiedono l'uso di anticoagulanti, il medico curante deve gestirli secondo le cure mediche standard. Questi non saranno considerati una violazione del protocollo in quanto le diagnosi sono state fatte dopo la randomizzazione. Poiché questi soggetti non saranno più in terapia antipiastrinica, non è necessario che continuino con il follow-up dello studio e saranno considerati ritirati dalla partecipazione allo studio.

Il soggetto può ritirare il proprio consenso dalla partecipazione allo studio volontariamente in qualsiasi momento senza pregiudizio per lui o effetti sulle sue cure mediche.

Il Principal Investigator può interrompere la partecipazione di un soggetto allo studio in qualsiasi momento per giustificati motivi. Se un soggetto si ritira volontariamente dalla partecipazione allo studio per qualsiasi motivo, i dati che sono stati raccolti fino al momento del suo ritiro saranno conservati e analizzati. Il motivo è quello di consentire una valutazione completa ed esauriente dello studio. Le cure mediche standard continueranno per tutti i soggetti che si sono ritirati dallo studio.