Tratamiento antiagregante plaquetario guiado por genotipo en el ictus isquémico

Se trata de un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto y ciego con criterio de valoración.

El estudio incluirá tres visitas: aleatorización (línea de base: dentro de 1 semana del evento índice), 3 meses y 12 meses. La visita inicial deberá ser en persona, mientras que los seguimientos a los 3 y 12 meses pueden ser en persona o por teléfono. Los datos sobre el régimen antiplaquetario, los resultados de MACCE y los resultados de GUSTO se recopilarán en las visitas de seguimiento. Se realizarán análisis de sangre en el brazo de terapia antiplaquetaria guiada por pruebas genéticas y en el brazo de terapia médica estándar al inicio del estudio para determinar el índice de reactividad plaquetaria (PRI).

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a pruebas genéticas versus terapia médica estándar en una proporción de 1:1, a través de un proceso de asignación al azar en bloques. La secuencia de aleatorización en bloques será generada por un servicio de aleatorización basado en la web en bloques de cuatro para cada sitio de reclutamiento. El cegamiento no es aplicable para el tratamiento asignado.

A los pacientes asignados aleatoriamente a la prueba se les extraerá sangre para analizar las mutaciones LOF de CYP2C19. Los médicos de los pacientes que den positivo para una mutación LOF (metabolizadores lentos e intermedios) serán notificados de la mutación con recomendaciones de posibles regímenes antiplaquetarios alternativos sugeridos. La aspirina será la monoterapia recomendada, y la aspirina en combinación con ticagrelor o dipiridamol será el régimen antiplaquetario dual recomendado. La decisión de los medicamentos alternativos utilizados en pacientes con mutaciones LOF se dejará a discreción del médico de atención primaria. Los pacientes en el grupo de terapia médica estándar y los pacientes en el grupo de terapia antiplaquetaria guiada por genotipo que no tienen mutaciones LOF (metabolizadores normales) deberán continuar con su régimen antiplaquetario original previsto; esto puede ser monoterapia con clopidogrel o en combinación con aspirina. Los pacientes que experimentan eventos recurrentes durante el seguimiento o que tienen intolerancia a los medicamentos pueden cambiar su régimen antiplaquetario según el criterio de su médico de atención primaria. Se recopilará información sobre todos los medicamentos, incluido el régimen antiplaquetario al alta y en revisiones posteriores.

El genotipado de CYP2C19 será realizado por los servicios de laboratorio clínico del Hospital General de Singapur. El tiempo de respuesta para CYP2C19 es de aproximadamente 7 días. Se notificará al paciente el resultado de la mutación LOF de CYP2C10.

Las características demográficas que se determinarán incluyen edad, sexo, etnia, nivel educativo, fecha de aleatorización del estudio. Se registrarán antecedentes médicos: hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, tabaquismo, enfermedad vascular periférica, ictus isquémico previo/ataque isquémico transitorio, hemorragia intracraneal, hemorragia clínicamente significativa, tabaquismo y alcohol. Se evaluará la información relacionada con el ingreso hospitalario, las características del accidente cerebrovascular, los medicamentos que toman los pacientes, en particular los antiplaquetarios, los anticoagulantes, los inhibidores de la bomba de protones, los antagonistas de los receptores de histamina H2 y los medicamentos cardiovasculares antes del ingreso y al alta. El uso de terapia antiplaquetaria simple versus doble y la duración de la terapia antiplaquetaria doble se considerarán factores de confusión.

Para los sujetos aleatorizados al grupo de terapia médica estándar, el médico de atención primaria puede decidir, como parte de la atención clínica estándar, realizar pruebas genéticas para mutaciones de LOF de CYP2C19 después de la aleatorización y antes del final de la participación del sujeto en el estudio, lo que podría dar lugar a cambios en el tratamiento. . Dichos casos no se considerarán como una violación del protocolo, a menos que se haya documentado que había planes conocidos para realizar esta prueba antes de la aleatorización. Estos sujetos continuarán con el tratamiento según lo aconseje el médico primario y pueden continuar con los seguimientos del estudio hasta el final del estudio.

Si después de la aleatorización se identifica que los sujetos tienen cardioembolismo o estado protrombótico que requieren el uso de anticoagulación, el médico tratante debe manejarlos según la atención médica estándar. Esto no se considerará una violación del protocolo ya que los diagnósticos se realizaron después de la aleatorización. Como estos sujetos ya no recibirán terapia antiplaquetaria, no es necesario que continúen con el seguimiento del estudio y se considerarán retirados de la participación en el estudio.

El sujeto puede retirar su consentimiento de participar en el estudio voluntariamente en cualquier momento sin perjuicio para él o ella o efecto en su atención médica.

El Investigador Principal puede detener la participación de un sujeto en el estudio en cualquier momento por razones justificadas. Si un sujeto se retira voluntariamente de la participación en el estudio por cualquier motivo, se conservarán y analizarán los datos que se hayan recopilado hasta el momento de su retiro. El motivo es permitir una evaluación completa y exhaustiva del estudio. La atención médica estándar continuará para todos los sujetos que se retiraron del estudio.