Chronický koronární syndrom ve švédské primární péči (COSPRI)

V primární zdravotní péči jsou pacienti s hrudními příznaky běžné. V mnoha případech je příčina benigní, ale často je třeba zvážit chronické onemocnění koronárních tepen (CAD). V klinické práci je hodnocení symptomů a rizikových faktorů zásadní pro věrohodnou pracovní diagnózu a pro posouzení, zda je zapotřebí další vyšetření. Pravděpodobnost ICHS u osoby určitého věku, pohlaví a charakteru hrudních symptomů, skórovaná od 0 do 3, tj. pravděpodobnost před testem (PTP) pro ICHS, je nyní podstatně nižší, než tomu bylo před deseti lety v západních zemích. V důsledku toho nedávná evropská doporučení doporučují, aby další vyšetření k vyloučení ICHS bylo možné vynechat, pokud je riziko ICHS posouzeno jako nízké (PTP <15 %) a neexistují žádné další kardiovaskulární rizikové faktory. Je-li potřeba další vyšetření ve skupině s nízkým rizikem, je vhodnější použít počítačovou tomografickou angiografii (CTA). Pokud je riziko ICHS posouzeno jako střední (PTP> 15 %), doporučuje se namísto dobře zavedeného zátěžového cyklistického testu zobrazovací vyšetření. Hodně používaným zobrazovacím testem je perfuzní sken myokardu, při kterém se provádí zátěžový cyklistický test s přidáním nitrožilní injekce malého množství radioaktivního indikátoru, načež se pomocí zobrazení demonstruje průtok krve myokardem. Senzitivita pro perfuzní sken myokardu k detekci významné ICHS je 87 % (95 % CI 83-90) ve srovnání s testem na zátěžovém kole, kde je pouze 58 % (95 % CI 46-69). Specificita je 70 % (95 % CI 63-76) a 62 (95 % CI 54-69). Zátěžový test na kole však odhaluje nepřímé známky ischemie myokardu a je cenově přijatelný, snadno se provádí a je dostupný na mnoha klinikách a nemocnicích. Je to již dlouho metoda první linie pro doporučení z prostředí primární péče. Pokud je výsledek testu zátěžového kola neprůkazný, mělo by se v tréninku pokračovat, např. s perfuzním skenem myokardu. Často se také provádí echokardiogram ke zhodnocení stavu myokardu, srdečních chlopní a ejekční frakce levé komory. Tato postupná nebo sekvenční strategie klinického zpracování je dobře známá a rozumná v praktické praxi, kde mají pacienti obecně nízkou prevalenci závažných onemocnění ve srovnání s klinikami orgánových specialistů. Od června 2021 se v regionu Östergötland (471 912 obyvatel 2022) doporučuje CTA, pokud je další vyšetření považováno za nezbytné u pacientů s nízkým rizikem ICHS (PTP < 15 %) v primární péči. Pro pacienty se středním rizikem ICHS (PTP> 15 %) je zátěžový test na kole stále první volbou.

Může být výhodné, pokud se při jediné návštěvě provede perfuzní sken myokardu a echokardiogram. Navíc CT vyšetření srdce ke stanovení skóre kalcifikace koronární arterie (CAC) lze snadno provést při stejné návštěvě, poskytuje pouze malé množství záření a přidává užitečné informace. Ukázalo se, že skóre CAC je nezávislým prediktorem budoucích kardiovaskulárních příhod a je užitečné pro reklasifikaci kardiovaskulárního rizika na základě tradičních rizikových faktorů, jako je věk, hladina cholesterolu a kuřácké návyky. Kromě toho jasná a koherentní odpověď na všechna tři vyšetření odesílajícímu praktickému lékaři může poskytnout bezpečnější základ pro klinické rozhodování. Pro jednotlivého pacienta je pravděpodobně výhodou provedení důkladného vyšetření při jediné návštěvě a případně rychlejší a platnější vyjádření z vyšetření praktického lékaře. Na druhou stranu, pokud se zbytečně provede mnoho pokročilých vyšetřování, náklady a vystavení radiaci se neodůvodněně zvýší. Možná existuje také riziko medikalizace a vytváření obav z budoucích kardiovaskulárních příhod sdělujících skóre CAC lidem, kteří o informace nepožádali.

Abychom získali rychlejší a úplnější základ pro hodnocení ICHS u pacientů primární péče se středním (PTP> 15 %) rizikem, vytvořili jsme souborové vyšetření složené z perfuzního skenu myokardu, echokardiogramu a CT skenu srdce na jediném návštěva. Výsledky z perfuzního skenu myokardu budou zapsány podle národních směrnic a sděleny odesílajícímu praktickému lékaři spolu s výsledky z echokardiogramu a skóre CAC jako koherentní odpověď. Navíc registrace srdečních ozvů s následným výpočtem rizik technickým zařízením Cadscore® bude provedena, ale pouze pro vědecké analýzy a nebude poskytována jako klinická odpověď.

V této studii se zaměřujeme na srovnání standardního rutinního sekvenčního vyšetření pro detekci CAD s vyšetřením balíčku s jednou návštěvou.