Chronisch coronair syndroom in de Zweedse eerstelijnszorg (COSPRI)

In de eerstelijnsgezondheidszorg komen patiënten met borstsymptomen vaak voor. In veel gevallen is de oorzaak goedaardig, maar er moet vaak rekening worden gehouden met chronische coronaire hartziekte (CAD). In het klinische werk is evaluatie van symptomen en risicofactoren van fundamenteel belang voor een plausibele werkdiagnose en om te beoordelen of verder onderzoek nodig is. De waarschijnlijkheid van CAD voor een persoon van een bepaalde leeftijd, geslacht en aard van symptomen op de borst, gescoord van 0-3, d.w.z. pretestkans (PTP) voor CAD, is nu aanzienlijk lager dan tien jaar geleden in westerse landen. Bijgevolg bevelen recente Europese richtlijnen aan dat verder onderzoek om CAD uit te sluiten achterwege kan blijven als het risico op CAD als laag wordt beoordeeld (PTP<15%) en er verder geen cardiovasculaire risicofactoren zijn. Als bij de laagrisicogroep nader onderzoek nodig is, verdient computertomografie-angiografie (CTA) de voorkeur. Wanneer het risico op CHZ als intermediair wordt beoordeeld (PTP > 15 %), wordt een beeldvormend onderzoek aanbevolen in plaats van de beproefde inspanningsfietstest. Een veelgebruikt beeldvormend onderzoek is de myocardiale perfusiescan waarbij een inspanningsfietstest wordt uitgevoerd, aangevuld met een intraveneuze injectie van een kleine hoeveelheid radioactieve tracer, waarna de myocardiale doorbloeding wordt aangetoond door middel van beeldvorming. De gevoeligheid voor een myocardperfusiescan om significante CAD te detecteren is 87% (95% BI 83-90) in vergelijking met een inspanningstest op de fiets waar het slechts 58% is (95% BI 46-69). De specificiteit is respectievelijk 70% (95% BI 63-76) en 62 (95% BI 54-69). De inspanningstest op de fiets onthult echter indirecte tekenen van myocardischemie en is redelijk geprijsd, gemakkelijk uit te voeren en beschikbaar in veel klinieken en ziekenhuizen. Het is al lang de eerstelijnsmethode voor verwijzing vanuit de eerste lijn. Als het resultaat van de inspanningstest op de fiets niet doorslaggevend is, moet de opwerking worden voortgezet, b.v. met myocardiale perfusiescan. Vaak wordt ook een echocardiogram uitgevoerd om de toestand van het myocardium, de hartkleppen en de linkerventrikelejectiefractie te evalueren. Deze stapsgewijze of sequentiële klinische opwerkingsstrategie is algemeen bekend en redelijk in de huisartsenpraktijk, waar patiënten over het algemeen een lage prevalentie van ernstige ziekten hebben in vergelijking met orgaanspecialistische klinieken. Sinds juni 2021 wordt in de regio Östergötland (471 912 inwoners 2022) CTA aanbevolen als verder onderzoek noodzakelijk wordt geacht bij patiënten met een laag risico op CAD (PTP < 15 %) in de eerste lijn. Voor patiënten met een middelmatig risico op CHZ (PTP > 15 %) is een inspanningstest nog steeds de eerste keuze.

Er kunnen voordelen zijn als de myocardperfusiescan en het echocardiogram tijdens één bezoek worden uitgevoerd. Bovendien is een CT-scan van het hart om de coronaire arterieverkalking (CAC)-score te bepalen eenvoudig uit te voeren tijdens hetzelfde bezoek, geeft slechts een kleine hoeveelheid straling en voegt nuttige informatie toe. Het is aangetoond dat de CAC-score een onafhankelijke voorspeller is van toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen en nuttig is voor herclassificatie van cardiovasculair risico op basis van traditionele risicofactoren zoals leeftijd, cholesterolgehalte en rookgewoonten. Bovendien kan een duidelijk en coherent antwoord op alle drie de onderzoeken aan de verwijzende huisarts een veiligere basis bieden voor klinische besluitvorming. Voor de individuele patiënt is het waarschijnlijk een voordeel om in één keer een gedegen onderzoek te laten doen en eventueel een snellere en meer valide verklaring van de onderzoeken door de huisarts. Aan de andere kant, als er onnodig veel geavanceerde onderzoeken worden gedaan, zullen de kosten en de blootstelling aan straling onterecht toenemen. Mogelijk is er ook een risico op medicalisering en het creëren van zorgen voor toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen die de CAC-score doorgeven aan mensen die niet om de informatie hebben gevraagd.

Om een ​​snellere en completere basis te krijgen voor de evaluatie van CAD bij patiënten in de eerste lijn met een intermediair (PTP> 15 %) risico hebben we een pakketonderzoek gemaakt bestaande uit myocardperfusiescan, echocardiogram en CT-scan van het hart op een enkele bezoek. De resultaten van de myocardiale perfusiescan worden volgens de landelijke richtlijnen opgeschreven en aan de verwijzende huisarts meegedeeld, samen met de resultaten van het echocardiogram en de CAC-scoring als een samenhangend antwoord. Bovendien zal registratie van hartgeluiden gevolgd door risicoberekening door een technisch apparaat Cadscore® worden uitgevoerd, maar alleen voor wetenschappelijke analyses en niet als klinisch antwoord worden gegeven.

In deze studie willen we het standaard routinematige sequentiële onderzoek voor het detecteren van CAD vergelijken met een pakketonderzoek met één bezoek.