Хронический коронарный синдром в первичной медико-санитарной помощи Швеции (COSPRI)

В первичном звене медико-санитарной помощи часто встречаются пациенты с грудными симптомами. Во многих случаях причина доброкачественная, но часто следует учитывать хроническую болезнь коронарной артерии (ИБС). В клинической работе оценка симптомов и факторов риска имеет основополагающее значение для постановки правдоподобного рабочего диагноза и принятия решения о необходимости дальнейшего исследования. Вероятность ИБС для человека определенного возраста, пола и характера грудных симптомов, оцениваемая по шкале от 0 до 3, т. е. претестовая вероятность (ПТР) для ИБС, в настоящее время значительно ниже, чем десять лет назад в западных странах. Следовательно, недавние европейские рекомендации рекомендуют отказаться от дальнейшего исследования для исключения ИБС, если риск ИБС оценивается как низкий (PTP<15%) и отсутствуют дополнительные сердечно-сосудистые факторы риска. Если в группе низкого риска необходимо дальнейшее обследование, предпочтительнее компьютерно-томографическая ангиография (КТА). Когда риск ИБС оценивается как промежуточный (PTP> 15 %), рекомендуется визуализирующее исследование вместо хорошо зарекомендовавшего себя велотеста с физической нагрузкой. Широко используемый визуализирующий тест - это сканирование перфузии миокарда, при котором выполняется велотест с физической нагрузкой с добавлением внутривенной инъекции небольшого количества радиоактивного индикатора, после чего кровоток миокарда демонстрируется с помощью визуализации. Чувствительность сканирования перфузии миокарда для выявления выраженной ИБС составляет 87 % (95 % ДИ 83–90) по сравнению с велопробой с физической нагрузкой, где она составляет всего 58 % (95 % ДИ 46–69). Специфичность составляет 70 % (95 % ДИ 63–76) и 62 (95 % ДИ 54–69) соответственно. Однако велопроба с физической нагрузкой выявляет косвенные признаки ишемии миокарда, доступна по цене, проста в выполнении и доступна во многих клиниках и стационарах. С давних пор это метод первой линии для направления из учреждения первичной медико-санитарной помощи. Если результат велотеста с физической нагрузкой неубедителен, следует продолжить обследование, т.е. со сканированием перфузии миокарда. Также часто проводят эхокардиограмму для оценки состояния миокарда, сердечных клапанов и фракции выброса левого желудочка. Эта поэтапная или последовательная стратегия клинического обследования хорошо известна и оправдана в общей практике, когда у пациентов в целом отмечается низкая распространенность серьезных заболеваний по сравнению со специализированными клиниками органов. С июня 2021 г. в регионе Эстергётланд (471 912 жителей на 2022 г.) КТА рекомендуется, если дальнейшее обследование считается необходимым у пациентов с низким риском ИБС (ПТП < 15 %), находящихся в первичной медико-санитарной помощи. Для пациентов с промежуточным риском ИБС (PTP> 15 %) велотест с физической нагрузкой по-прежнему остается методом выбора первой линии.

Могут быть преимущества, если сканирование перфузии миокарда и эхокардиограмма выполняются за одно посещение. Кроме того, КТ сердца для определения показателя кальцификации коронарных артерий (КАС) легко выполнить во время одного визита, она дает лишь небольшое количество радиации и добавляет полезную информацию. Было показано, что показатель CAC является независимым предиктором будущих сердечно-сосудистых событий и полезен для реклассификации сердечно-сосудистого риска на основе традиционных факторов риска, таких как возраст, уровень холестерина и привычки курения. Кроме того, четкий и последовательный ответ по всем трем исследованиям направляющему врачу может обеспечить более надежную основу для принятия клинического решения. Для отдельного пациента, вероятно, будет преимуществом провести тщательное обследование за одно посещение и, возможно, получить более быстрое и достоверное заключение по результатам исследований, проводимых врачом общей практики. С другой стороны, если многие дополнительные исследования будут проводиться без необходимости, затраты и облучение возрастут неоправданно. Возможно также существует риск медикализации и создания беспокойства по поводу будущих сердечно-сосудистых событий, сообщая оценку CAC людям, которые не запрашивали информацию.

Чтобы получить более быструю и полную основу для оценки ИБС у пациентов первичной медико-санитарной помощи с промежуточным (PTP> 15 %) риском, мы создали комплексное исследование, состоящее из сканирования перфузии миокарда, эхокардиограммы и КТ сердца на одном посещать. Результаты сканирования перфузии миокарда будут записаны в соответствии с национальными рекомендациями и сообщены направившему врачу вместе с результатами эхокардиограммы и подсчета CAC в качестве последовательного ответа. Кроме того, будет проводиться регистрация тонов сердца с последующим расчетом риска с помощью технического устройства Cadscore®, но только для научных анализов, а не в качестве клинического ответа.

В этом исследовании мы стремимся сравнить стандартное рутинное последовательное исследование для выявления ИБС с пакетным исследованием за одно посещение.