Sindrome coronarica cronica nelle cure primarie svedesi (COSPRI)

Nell'assistenza sanitaria primaria i pazienti con sintomi al torace sono comuni. In molti casi la causa è benigna, ma spesso deve essere presa in considerazione la malattia coronarica cronica (CAD). Nel lavoro clinico, la valutazione dei sintomi e dei fattori di rischio è fondamentale per una plausibile diagnosi di lavoro e per giudicare se sono necessarie ulteriori indagini. La probabilità di CAD per una persona di una certa età, sesso e carattere dei sintomi toracici, valutata da 0 a 3, cioè probabilità pre-test (PTP) per CAD, è sostanzialmente inferiore ora rispetto a dieci anni fa nei paesi occidentali. Di conseguenza, le recenti linee guida europee raccomandano che ulteriori indagini per escludere la CAD possano essere omesse se il rischio di CAD è giudicato basso (PTP<15%) e non ci sono ulteriori fattori di rischio cardiovascolare. Se sono necessarie ulteriori indagini nel gruppo a basso rischio, è preferibile l'angiografia con tomografia computerizzata (CTA). Quando il rischio di CAD è giudicato intermedio (PTP> 15%) si consiglia un'indagine di imaging invece del collaudato test della bicicletta da sforzo. Un test di imaging molto utilizzato è la scansione della perfusione miocardica in cui viene eseguito un test della bicicletta da sforzo, con l'aggiunta di un'iniezione endovenosa di una piccola quantità di tracciante radioattivo, dopodiché il flusso sanguigno miocardico viene dimostrato mediante imaging. La sensibilità per la scansione della perfusione miocardica per rilevare una CAD significativa è dell'87% (95% CI 83-90) rispetto al test della bicicletta da sforzo dove è solo del 58% (95% CI 46-69). La specificità è rispettivamente del 70 % (IC 95 % 63-76) e del 62 (IC 95 % 54-69). Tuttavia, il test della bicicletta da sforzo rivela segni indiretti di ischemia miocardica ed è ragionevole nel prezzo, facile da eseguire e disponibile in molte cliniche e ospedali. È da tempo il metodo di prima linea per il rinvio dal contesto delle cure primarie. Se il risultato del test della bicicletta da sforzo non è conclusivo, il work-up dovrebbe essere continuato, ad es. con scintigrafia di perfusione miocardica. Spesso viene eseguito anche un ecocardiogramma per valutare la condizione del miocardio, delle valvole cardiache e della frazione di eiezione ventricolare sinistra. Questa strategia di elaborazione clinica graduale o sequenziale è ben nota e ragionevole nella pratica generale in cui i pazienti in generale hanno una bassa prevalenza di malattie gravi rispetto alle cliniche specializzate in organi. Da giugno 2021 nella regione Östergötland (471.912 abitanti 2022) si raccomanda la CTA se si ritengono necessarie ulteriori indagini in pazienti con un basso rischio di CAD (PTP<15%) nelle cure primarie. Per i pazienti con rischio intermedio di CAD (PTP> 15%) il test della bicicletta da sforzo è ancora la scelta di prima linea.

Ci possono essere vantaggi se la scansione della perfusione miocardica e l'ecocardiogramma vengono eseguiti in un'unica visita. Inoltre, una TAC del cuore per determinare il punteggio di calcificazione dell'arteria coronaria (CAC) è facile da eseguire durante la stessa visita, fornisce solo una piccola quantità di radiazioni e aggiunge informazioni utili. Il punteggio CAC ha dimostrato di essere un predittore indipendente di futuri eventi cardiovascolari ed è utile per la riclassificazione del rischio cardiovascolare sulla base di fattori di rischio tradizionali come l'età, i livelli di colesterolo e l'abitudine al fumo. Inoltre, una risposta chiara e coerente su tutte e tre le indagini al medico curante può fornire una base più sicura per il processo decisionale clinico. Per il singolo paziente è probabilmente un vantaggio ottenere un'indagine approfondita in un'unica visita e possibilmente una dichiarazione più rapida e valida delle indagini da parte del medico di base. D'altra parte, se molte indagini avanzate vengono eseguite inutilmente, le spese e l'esposizione alle radiazioni aumenteranno ingiustificatamente. Forse c'è anche il rischio di medicalizzazione e di creare preoccupazioni per futuri eventi cardiovascolari comunicando il punteggio CAC a persone che non hanno chiesto informazioni.

Al fine di ottenere una base più rapida e completa per la valutazione della CAD nei pazienti di cure primarie con un rischio intermedio (PTP> 15%) abbiamo creato un pacchetto di indagini comprendente la scansione della perfusione miocardica, l'ecocardiogramma e la TC del cuore su un unico visita. I risultati della scansione della perfusione miocardica saranno scritti secondo le linee guida nazionali e comunicati al medico curante insieme ai risultati dell'ecocardiogramma e del punteggio CAC come risposta coerente. Inoltre, la registrazione dei toni cardiaci seguita dal calcolo del rischio da parte di un dispositivo tecnico Cadscore® verrà eseguita ma solo per analisi scientifiche e non sarà fornita come risposta clinica.

In questo studio miriamo a confrontare l'indagine sequenziale di routine standard per il rilevamento di CAD con un'indagine del pacchetto a visita singola.