Síndrome Coronariana Crônica na Atenção Primária Sueca (COSPRI)

Na atenção primária à saúde, pacientes com sintomas torácicos são comuns. Em muitos casos, a causa é benigna, mas a doença arterial coronariana (DAC) crônica deve ser frequentemente considerada. No trabalho clínico, a avaliação dos sintomas e fatores de risco são fundamentais para um diagnóstico de trabalho plausível e para julgar se alguma investigação adicional é necessária. A probabilidade de DAC para uma pessoa de certa idade, sexo e caráter dos sintomas torácicos, pontuada de 0 a 3, ou seja, probabilidade pré-teste (PTP) para DAC, é substancialmente menor agora do que há uma década nos países ocidentais. Consequentemente, diretrizes europeias recentes recomendam que uma investigação mais aprofundada para descartar DAC pode ser omitida se o risco de DAC for considerado baixo (PTP <15%) e não houver outros fatores de risco cardiovascular. Se uma investigação mais aprofundada for necessária no grupo de baixo risco, a angiotomografia computadorizada (ATC) é preferível. Quando o risco de DAC é considerado intermediário (PTP> 15%), uma investigação de imagem é defendida em vez do bem estabelecido teste ergométrico de bicicleta. Um exame de imagem muito utilizado é a cintilografia de perfusão miocárdica, na qual é realizado um teste ergométrico de bicicleta, com a adição de uma injeção intravenosa de uma pequena quantidade de traçador radioativo, após o que o fluxo sanguíneo miocárdico é demonstrado por imagem. A sensibilidade da cintilografia de perfusão miocárdica para detectar DAC significativa é de 87% (IC 95% 83-90) em comparação com o teste ergométrico de bicicleta, onde é de apenas 58% (IC 95% 46-69). A especificidade é de 70% (95% CI 63-76) e 62 (95% CI 54-69), respectivamente. No entanto, o teste ergométrico em bicicleta revela sinais indiretos de isquemia miocárdica e tem preço razoável, fácil execução e está disponível em muitas clínicas e hospitais. É, desde há muito, o método de primeira linha para encaminhamento a partir do ambiente de cuidados primários. Se o resultado do teste ergométrico na bicicleta for inconclusivo, a avaliação deve ser continuada, por ex. com cintilografia de perfusão miocárdica. Um ecocardiograma também é frequentemente realizado para avaliar a condição do miocárdio, das válvulas cardíacas e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Essa estratégia de investigação clínica gradual ou sequencial é bem conhecida e razoável na prática geral, onde os pacientes em geral têm uma baixa prevalência de doenças graves em comparação com as clínicas especializadas em órgãos. Desde junho de 2021 na região Östergötland (471.912 habitantes em 2.022), a CTA é recomendada se uma investigação mais aprofundada for considerada necessária em pacientes com baixo risco de DAC (PTP < 15%) na atenção primária. Para pacientes com risco intermediário de DAC (PTP> 15%) o teste ergométrico de bicicleta ainda é a escolha de primeira linha.

Pode haver vantagens se a varredura de perfusão miocárdica e o ecocardiograma forem realizados em uma única visita. Além disso, uma tomografia computadorizada do coração para determinar o escore de calcificação da artéria coronária (CAC) é fácil de realizar na mesma visita, fornece apenas uma pequena quantidade de radiação e adiciona informações úteis. O escore CAC demonstrou ser um preditor independente de eventos cardiovasculares futuros e é útil para reclassificar o risco cardiovascular com base em fatores de risco tradicionais, como idade, níveis de colesterol e hábitos tabágicos. Além disso, uma resposta clara e coerente em todas as três investigações, para o GP de referência, pode fornecer uma base mais segura para a tomada de decisão clínica. Para o paciente individual, é provavelmente uma vantagem fazer uma investigação completa em uma única visita e, possivelmente, uma declaração mais rápida e válida das investigações pelo médico de família. Por outro lado, se muitas investigações avançadas forem feitas desnecessariamente, os gastos e a exposição à radiação aumentarão injustificadamente. Possivelmente também existe o risco de medicalização e de criar preocupações com futuros eventos cardiovasculares comunicando o CAC-score a pessoas que não solicitaram a informação.

A fim de obter uma base mais rápida e completa para a avaliação da DAC em pacientes da atenção primária com risco intermediário (PTP> 15%), criamos um pacote de investigação composto por varredura de perfusão miocárdica, ecocardiograma e tomografia computadorizada do coração em um único Visita. Os resultados da varredura de perfusão miocárdica serão escritos de acordo com as diretrizes nacionais e comunicados ao clínico geral de referência juntamente com os resultados do ecocardiograma e da pontuação do CAC como uma resposta coerente. Além disso, o registro de sons cardíacos seguido de cálculo de risco por um dispositivo técnico Cadscore® será realizado, mas apenas para análises científicas e não será dado como resposta clínica.

Neste estudo, pretendemos comparar a investigação sequencial de rotina padrão para detecção de DAC com uma investigação de pacote de visita única.