Kronisk koronarsyndrom i svensk primærhelsetjeneste (COSPRI)

I primærhelsetjenesten er pasienter med brystsymptomer vanlige. I mange tilfeller er årsaken benign, men kronisk koronararteriesykdom (CAD) må ofte vurderes. I det kliniske arbeidet er vurdering av symptomer og risikofaktorer grunnleggende for en plausibel arbeidsdiagnose og for å vurdere om det er behov for ytterligere utredning. Sannsynligheten for CAD for en person med en viss alder, kjønn og karakter av brystsymptomer, skåret fra 0-3, dvs. pretest probability (PTP) for CAD, er betydelig lavere nå enn for ti år siden i vestlige land. Følgelig anbefaler nyere europeiske retningslinjer at ytterligere undersøkelser for å utelukke CAD kan utelates hvis risikoen for CAD vurderes til å være lav (PTP <15 %) og det ikke er ytterligere kardiovaskulære risikofaktorer. Hvis ytterligere undersøkelse er nødvendig i lavrisikogruppen, er computertomografi angiografi (CTA) å foretrekke. Når risikoen for CAD vurderes til å være middels (PTP> 15 %), anbefales en bildeundersøkelse i stedet for den veletablerte treningsstresssykkeltesten. En mye brukt bildediagnostisk test er myokardperfusjonsskanning der det utføres en treningssykkeltest, med tillegg av en intravenøs injeksjon av en liten mengde radioaktivt sporstoff, hvoretter myokardblodstrømmen påvises ved bildediagnostikk. Sensitiviteten for myokardperfusjonsskanning for å oppdage signifikant CAD er 87 % (95 % KI 83-90) sammenlignet med treningsstresssykkeltest der den bare er 58 % (95 % KI 46-69). Spesifisitet er henholdsvis 70 % (95 % KI 63-76) og 62 (95 % KI 54-69). Imidlertid avslører treningsstresssykkeltesten indirekte tegn på myokardiskemi og er rimelig i pris, enkel å utføre og tilgjengelig på mange klinikker og sykehus. Det er siden lenge førstelinjemetoden for henvisning fra primærhelsetjenesten. Dersom resultatet fra treningsstresssykkeltesten ikke er entydig, bør opparbeidingen fortsettes, f.eks. med myokardperfusjonsskanning. Et ekkokardiogram utføres ofte også for å evaluere tilstanden til myokard, hjerteklaffer og venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon. Denne trinnvise eller sekvensielle kliniske opparbeidingsstrategien er velkjent og rimelig i allmennpraksis der pasienter generelt har lav forekomst av alvorlige sykdommer sammenlignet med organspesialistklinikker. Siden juni 2021 i Region Östergötland (471 912 innbyggere 2022) anbefales CTA dersom ytterligere utredning anses nødvendig hos pasienter med lav risiko for CAD (PTP < 15 %) i primærhelsetjenesten. For pasienter med middels risiko for CAD (PTP> 15 %) er treningsstress sykkeltest fortsatt førstelinjevalget.

Det kan være fordeler hvis myokardperfusjonsskanning og ekkokardiogram utføres på et enkelt besøk. I tillegg er en CT-skanning av hjertet for å bestemme koronararterieforkalkningsscore (CAC) enkelt å utføre ved samme besøk, gir kun en liten mengde stråling og tilfører nyttig informasjon. CAC-skåren har vist seg å være en uavhengig prediktor for fremtidige kardiovaskulære hendelser og er nyttig for reklassifisering av kardiovaskulær risiko basert på tradisjonelle risikofaktorer som alder, kolesterolnivå og røykevaner. Videre kan et klart og sammenhengende svar på alle tre undersøkelsene, til henvisende fastlege gi et sikrere grunnlag for klinisk beslutningstaking. For den enkelte pasient er det trolig en fordel å få gjort en grundig utredning ved ett enkelt besøk og eventuelt en raskere og mer gyldig uttalelse fra undersøkelsene hos fastlegen. På den annen side, hvis mange avanserte undersøkelser gjøres unødvendig, vil utgifter og eksponering for stråling øke urettmessig. Muligens er det også en risiko for medikalisering og for å skape bekymringer for fremtidige kardiovaskulære hendelser som kommuniserer CAC-score til personer som ikke har bedt om informasjonen.

For å få et raskere og mer fullstendig grunnlag for evaluering av CAD hos primærhelsetjenestepasienter med middels (PTP> 15 %) risiko, laget vi en pakkeundersøkelse bestående av myokardperfusjonsskanning, ekkokardiogram og CT-skanning av hjertet på en enkelt besøk. Resultatene fra myokardperfusjonsskanning vil bli skrevet i henhold til nasjonale retningslinjer og formidlet til henvisende fastlege sammen med resultater fra ekkokardiogram og CAC-scoring som et sammenhengende svar. Dessuten vil registrering av hjertelyder etterfulgt av risikoberegning av en teknisk enhet Cadscore® bli utført, men kun for vitenskapelige analyser og ikke gitt som et klinisk svar.

I denne studien tar vi sikte på å sammenligne standard rutinemessig sekvensiell undersøkelse for å oppdage CAD med en enkeltbesøkspakkeundersøkelse.