Kronisk koronarsyndrom i svensk primærpleje (COSPRI)

I primær sundhedspleje er patienter med brystsymptomer almindelige. I mange tilfælde er årsagen benign, men kronisk koronararteriesygdom (CAD) skal ofte overvejes. I det kliniske arbejde er vurdering af symptomer og risikofaktorer grundlæggende for en plausibel arbejdsdiagnose og for at vurdere, om der er behov for yderligere udredning. Sandsynligheden for CAD for en person af en bestemt alder, køn og karakter af brystsymptomer, scoret fra 0-3, dvs. prætestsandsynlighed (PTP) for CAD, er væsentligt lavere nu end for ti år siden i vestlige lande. Som følge heraf anbefaler nyere europæiske retningslinjer, at yderligere undersøgelser for at udelukke CAD kan undlades, hvis risikoen for CAD vurderes at være lav (PTP<15 %), og der ikke er yderligere kardiovaskulære risikofaktorer. Hvis yderligere undersøgelse er nødvendig i lavrisikogruppen, er computertomografi angiografi (CTA) at foretrække. Når risikoen for CAD vurderes til at være mellem (PTP> 15 %), anbefales en billeddiagnostisk undersøgelse i stedet for den veletablerede træningsstresscykeltest. En meget brugt billeddiagnostisk test er myokardieperfusionsskanning, hvor der udføres en motionsstresscykeltest med tilsætning af en intravenøs injektion af en lille mængde radioaktivt sporstof, hvorefter myokardieblodgennemstrømningen påvises ved billeddiagnostik. Følsomheden for myokardieperfusionsscanning for at påvise signifikant CAD er 87 % (95 % CI 83-90) sammenlignet med træningsstresscykeltest, hvor den kun er 58 % (95 % CI 46-69). Specificitet er henholdsvis 70 % (95 % CI 63-76) og 62 (95 % CI 54-69). Træningsstresscykeltesten afslører dog indirekte tegn på myokardieiskæmi og er rimelig i pris, nem at udføre og tilgængelig på mange klinikker og hospitaler. Det har længe været førstelinjemetoden til henvisning fra den primære pleje. Hvis resultatet fra motionsstresscykeltesten ikke er entydigt, bør oparbejdningen fortsættes, f.eks. med myokardieperfusionsscanning. Et ekkokardiogram udføres ofte også for at evaluere tilstanden af ​​myokardiet, hjerteklapperne og venstre ventrikeludstødningsfraktion. Denne trinvise eller sekventielle kliniske oparbejdningsstrategi er velkendt og rimelig i almen praksis, hvor patienter generelt har en lav forekomst af alvorlige sygdomme sammenlignet med organspecialistklinikker. Siden juni 2021 i Region Östergötland (471 912 indbyggere 2022) anbefales CTA, hvis yderligere undersøgelse skønnes nødvendig hos patienter med lav risiko for CAD (PTP < 15 %) i primærpleje. For patienter med mellemrisiko for CAD (PTP> 15 %) er træningsstress cykeltest stadig det første valg.

Der kan være fordele, hvis myokardieperfusionsskanning og ekkokardiogram udføres på et enkelt besøg. Derudover er en CT-scanning af hjertet for at bestemme koronararterieforkalkningsscore (CAC) let at udføre ved samme besøg, den giver kun en lille mængde stråling og tilføjer nyttig information. CAC-score har vist sig at være en uafhængig prædiktor for fremtidige kardiovaskulære hændelser og er nyttig til omklassificering af kardiovaskulær risiko baseret på traditionelle risikofaktorer som alder, kolesterolniveauer og rygevaner. Ydermere kan et klart og sammenhængende svar på alle tre undersøgelser til den henvisende praktiserende læge give et mere sikkert grundlag for klinisk beslutningstagning. For den enkelte patient er det formentlig en fordel at få lavet en grundig udredning ved et enkelt besøg og eventuelt en hurtigere og mere valid udtalelse fra udredningerne hos den praktiserende læge. Hvis der derimod laves mange avancerede undersøgelser unødigt, vil udgifter og eksponering for stråling stige uberettiget. Muligvis er der også en risiko for medikalisering og at skabe bekymringer for fremtidige kardiovaskulære hændelser, der kommunikerer CAC-score til personer, der ikke har bedt om informationen.

For at få et hurtigere og mere komplet grundlag for evalueringen af ​​CAD hos primære patienter med en mellemrisiko (PTP> 15 %), lavede vi en pakkeundersøgelse bestående af myokardieperfusionsscanning, ekkokardiogram og CT-scanning af hjertet på en enkelt besøg. Resultaterne fra myokardieperfusionsskanning vil blive skrevet efter nationale retningslinjer og meddelt den henvisende praktiserende læge sammen med resultater fra ekkokardiogram og CAC-scoring som et sammenhængende svar. Desuden vil registrering af hjertelyde efterfulgt af risikoberegning af et teknisk apparat Cadscore® blive udført, men kun til videnskabelige analyser og ikke givet som et klinisk svar.

I denne undersøgelse sigter vi mod at sammenligne standard rutinemæssig sekventiel undersøgelse til påvisning af CAD med en enkeltbesøgspakkeundersøgelse.