Krooninen koronaarioireyhtymä Ruotsin perusterveydenhuollossa (COSPRI)

Perusterveydenhuollossa rintaoireista kärsivät potilaat ovat yleisiä. Monissa tapauksissa syy on hyvänlaatuinen, mutta krooninen sepelvaltimotauti (CAD) on usein otettava huomioon. Kliinisessä työssä oireiden ja riskitekijöiden arviointi on olennaista uskottavalle työdiagnoosille ja sen arvioimiseksi, tarvitaanko lisätutkimuksia. Tietyn iän, sukupuolen ja luonteen rintaoireiden todennäköisyys sairastua tietyn ikäiseen, sukupuoleen ja luonteeseen kuuluvalle henkilölle 0-3, eli sepelvaltimotaudin ennakkotestitodennäköisyys (PTP) on nyt huomattavasti pienempi kuin vuosikymmen sitten länsimaissa. Tämän vuoksi viimeaikaiset eurooppalaiset suuntaviivat suosittelevat, että lisätutkimukset sepelvaltimotaudin poissulkemiseksi voidaan jättää tekemättä, jos sepelvaltimotaudin riski katsotaan pieneksi (PTP < 15 %) eikä muita kardiovaskulaarisia riskitekijöitä ole. Jos lisätutkimuksia tarvitaan matalan riskin ryhmässä, tietokonetomografiaangiografia (CTA) on parempi. Kun CAD-riskin katsotaan olevan keskitasoinen (PTP> 15 %), suositellaan kuvantamistutkimusta vakiintuneen rasituspyörätestin sijaan. Usein käytetty kuvantamistesti on sydänlihaksen perfuusiotutkimus, jossa suoritetaan rasituspyörätesti, johon lisätään pieni määrä radioaktiivista merkkiainetta suonensisäisesti, minkä jälkeen sydänlihaksen verenkiertoa osoitetaan kuvantamisella. Sydänlihaksen perfuusioskannauksen herkkyys merkitsevän CAD:n havaitsemiseksi on 87 % (95 % CI 83-90) verrattuna rasituspyöräilytestiin, jossa se on vain 58 % (95 % CI 46-69). Spesifisyys on 70 % (95 % CI 63-76) ja 62 (95 % CI 54-69). Kuitenkin rasituspyörätesti paljastaa epäsuoria merkkejä sydänlihasiskemiasta ja on kohtuuhintainen, helppo suorittaa ja saatavilla monissa klinikoissa ja sairaaloissa. Se on pitkään ollut ensisijainen lähetetapa perusterveydenhuollon ympäristöstä. Jos rasituspyöräilytestin tulos on epäselvä, työstämistä tulee jatkaa esim. sydänlihaksen perfuusioskannauksella. Ekokardiogrammi tehdään usein myös sydänlihaksen, sydänläppien ja vasemman kammion ejektiofraktion tilan arvioimiseksi. Tämä vaiheittainen tai peräkkäinen kliininen käsittelystrategia on hyvin tunnettu ja järkevä yleiskäytännössä, jossa potilailla on yleisesti ottaen alhainen vakavien sairauksien esiintyvyys verrattuna elinasiantuntijaklinikoihin. Kesäkuusta 2021 lähtien Itä-Götanmaan alueella (471 912 asukasta 2022) CTA:ta suositellaan, jos lisätutkimuksia katsotaan tarpeelliseksi potilailla, joilla on alhainen CAD-riski (PTP < 15 %) perusterveydenhuollossa. Potilaille, joilla on keskitasoinen CAD-riski (PTP> 15 %), rasituspyörätesti on edelleen ensisijainen valinta.

Voi olla etuja, jos sydänlihaksen perfuusioskannaus ja kaikukuvaus tehdään yhdellä käynnillä. Lisäksi sydämen CT-skannaus sepelvaltimon kalkkiutumispisteiden (CAC) määrittämiseksi on helppo tehdä samalla käynnillä, se antaa vain pienen määrän säteilyä ja lisää hyödyllistä tietoa. CAC-pisteen on osoitettu olevan riippumaton tulevien kardiovaskulaaristen tapahtumien ennustaja ja hyödyllinen kardiovaskulaarisen riskin uudelleenluokittelussa perinteisten riskitekijöiden, kuten iän, kolesterolitasojen ja tupakointitottumusten, perusteella. Lisäksi selkeä ja johdonmukainen vastaus kaikkiin kolmeen tutkimukseen lähettäneelle yleislääkärille voi tarjota turvallisemman perustan kliiniselle päätöksenteolle. Yksittäiselle potilaalle on luultavasti eduksi saada perusteellinen tutkimus yhdellä käynnillä ja mahdollisesti nopeampi ja pätevämpi lausunto yleislääkärin tutkimuksista. Toisaalta, jos monia pitkälle kehitettyjä tutkimuksia tehdään tarpeettomasti, kustannukset ja säteilyaltistus kasvavat kohtuuttomasti. Mahdollisesti on myös riski medikalisoitua ja aiheuttaa huolta tulevista sydän- ja verisuonitapahtumista, jotka välittävät CAC-pisteet ihmisille, jotka eivät ole pyytäneet tietoja.

Saadaksemme nopeamman ja täydellisemmän perustan CAD:n arvioinnille perusterveydenhuollon potilailla, joiden riski on keskitasoinen (PTP> 15 %), loimme pakettitutkimuksen, joka käsitti sydänlihaksen perfuusioskannauksen, kaikukuvauksen ja sydämen CT-skannauksen yhdellä kertaa. vierailla. Sydänlihaksen perfuusioskannauksen tulokset kirjoitetaan kansallisten ohjeiden mukaisesti ja välitetään lähettävälle yleislääkärille yhdessä kaikukuvauksen ja CAC-pisteytysten kanssa yhtenäisenä vastauksena. Lisäksi sydämen äänien rekisteröinti, jota seuraa riskilaskenta Cadscore®-teknisellä laitteella, suoritetaan, mutta vain tieteellisiä analyyseja varten, eikä sitä anneta kliinisenä vastauksena.

Tässä tutkimuksessa pyrimme vertaamaan tavallista rutiiniperäistä tutkimusta CAD:n havaitsemiseksi yhden käynnin pakettitutkimukseen.